牛正乾表示，目前不同地區(qū)對(duì)醫(yī)保支付價(jià)的確定方式不同，比如，福建省三明市是以同類品種中的最低中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià);而重慶市是以同類品種的平均中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià)。“至于國家層面的醫(yī)保支付價(jià)思路，從目前官方披露的信息來看，還沒有正式確定?！?/div>
往常多被明令禁止的醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)或?qū)⒃谶@次改革中有所突破。征求意見稿提出，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)壓低采購價(jià)格，引導(dǎo)市場價(jià)格合理形成。
“這句話是暗示醫(yī)院可以二次議價(jià)，通過二次議價(jià)產(chǎn)生的結(jié)余歸醫(yī)院?！敝袊t(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)表示，目前從生產(chǎn)企業(yè)到商業(yè)公司再到醫(yī)院，藥品在這個(gè)流通環(huán)節(jié)中有比較大的利潤空間，這部分空間很多時(shí)候是腐敗滋生的來源，比如企業(yè)給醫(yī)生回扣等就是從這里產(chǎn)生的。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)藥流通各渠道中，各級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的比重之和接近80%，可謂醫(yī)藥企業(yè)“交鋒”的“主戰(zhàn)場”。
“目前有相當(dāng)一部分醫(yī)院在暗自要求企業(yè)現(xiàn)金返點(diǎn)，這次賦予醫(yī)院談判價(jià)格的權(quán)利后，返點(diǎn)的費(fèi)用就可以變成一種合規(guī)的方式顯示在賬面上。”一醫(yī)藥界人士表示，但這似乎又與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行的藥品零差價(jià)機(jī)制相矛盾。藥品零差價(jià)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷售國家基本藥物目錄中的藥品時(shí)，取消藥品加成，以購入價(jià)賣給消費(fèi)者?！八幤妨悴顑r(jià)是醫(yī)院不掙藥品的錢，而這次改革意味著醫(yī)院和藥品的利益鏈又加強(qiáng)了。”
對(duì)此，汪鰲認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院的積極性是需要帶動(dòng)的，但是否直接跟藥品的采購價(jià)格掛鉤，具體怎樣執(zhí)行，還有待商榷。“國家正在實(shí)行公立醫(yī)院改革，醫(yī)藥分開，這時(shí)候如果重新把藥品的收益和醫(yī)院牽扯在一起，也不太妥當(dāng)。”
但從另一個(gè)角度來看，上述銷售總監(jiān)表示，至少允許醫(yī)院二次議價(jià)后，可以壓縮目前帶金銷售的違規(guī)空間，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)藥代表也會(huì)更加安全。
莊一強(qiáng)也表示，建立醫(yī)院的藥品價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)院壓低采購價(jià)格的積極性，提高醫(yī)院的收入但不增加消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)減少腐敗的現(xiàn)象。“在目前大格局不改變的情況下，這不失為一個(gè)暫時(shí)的辦法?！?/div>
藥價(jià)改革≠藥價(jià)上漲
專訪中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾
記者：包括您所在的中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)等相關(guān)協(xié)會(huì)是在11月25日拿到征求意見稿的，但按照要求，各協(xié)會(huì)需在11月27日前反饋意見，并擬從2015年1月1日起執(zhí)行改革方案。這會(huì)否有些倉促?
牛正乾：發(fā)改委關(guān)于藥品價(jià)格的改革思路，應(yīng)該說在2013年十八屆三中全會(huì)前后就形成了一定共識(shí)，而現(xiàn)在是2014年年底，已經(jīng)討論了很長時(shí)間，這個(gè)方案本身并不倉促。只不過現(xiàn)在這個(gè)征求意見稿才出來，給大家的感覺比較急，但這并不代表完全不可行，在改革執(zhí)行的過程中再逐步完善也是可以的。畢竟市場配置資源優(yōu)于權(quán)力配置資源。
記者：目前的征求意見稿與以前討論的改革思路一致嗎?
牛正乾：有出入。此前研究的改革思路主要是采取基準(zhǔn)價(jià)管理模式，由發(fā)改委確認(rèn)藥品基準(zhǔn)價(jià)(包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、消費(fèi)者購買、醫(yī)保支付的參考基準(zhǔn))，同時(shí)放開零售價(jià)管制，而現(xiàn)在變成了受醫(yī)保支付價(jià)約束，醫(yī)保支付價(jià)的出價(jià)權(quán)力歸屬人社部，這是一個(gè)比較大的區(qū)別。不過不論基準(zhǔn)價(jià)還是醫(yī)保支付價(jià)，它的約束思路是相似的，發(fā)揮市場在藥品資源配置中的決定作用，只是執(zhí)行價(jià)格確認(rèn)的部門發(fā)生了變化。
記者：取消藥品政府定價(jià)，是否意味著藥品漲價(jià)?
牛正乾：放開藥品價(jià)格管制并不代表藥品漲價(jià)，但不排除存在少量藥品漲價(jià)的可能，這是由市場競爭決定的。但我相信放開管制以后，通過一些新的約束機(jī)制，更多的藥品反而會(huì)降價(jià)，特別是之前受到政策優(yōu)待的高價(jià)品種，消費(fèi)者感覺藥價(jià)貴正是這類品種造成的。當(dāng)降價(jià)藥品的數(shù)量和降價(jià)比例遠(yuǎn)高于漲價(jià)藥品時(shí)，消費(fèi)者是受益的。
記者：消費(fèi)者受益了，再加上征求意見稿中增加了醫(yī)院二次議價(jià)的權(quán)利，醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間是否被壓縮了?
牛正乾：表面上是這樣，但本質(zhì)上不一定。在醫(yī)院沒有二次議價(jià)權(quán)利的現(xiàn)在，存在著諸多暗地里醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院返利的“暗扣”現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在很多地區(qū)是普遍存在的。
比如，假設(shè)一個(gè)藥品的中標(biāo)價(jià)是100元，雖然不允許醫(yī)院二次議價(jià)，但醫(yī)院還是從醫(yī)藥企業(yè)得到了10%甚至20%的返利，這個(gè)返利沒有體現(xiàn)在藥品降價(jià)上，是暗地里違規(guī)的“暗扣”;而一旦醫(yī)院可以二次議價(jià)，直接降價(jià)10%或20%，這是明面上合法的“折扣”。
所以，這不一定會(huì)減少醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間，而是把原來的暗返利等潛規(guī)則變成了明規(guī)則。并且，還減少了醫(yī)藥企業(yè)的暗返利稅負(fù)和財(cái)務(wù)處理等麻煩。
記者：類似這種暗返利的潛規(guī)則能否完全避免?
牛正乾：暗返利有兩種：一種是返給醫(yī)院，進(jìn)醫(yī)院公家的賬戶;另一種是回扣，給醫(yī)生個(gè)人。放開醫(yī)院二次議價(jià)后，“暗扣”轉(zhuǎn)化為“折扣”，變成醫(yī)院合規(guī)的賬面利潤，向醫(yī)院返利的情況應(yīng)該會(huì)減少很多或者不存在，但給醫(yī)生的回扣可能還會(huì)有。對(duì)醫(yī)生回扣的約束，需要通過醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，去改變醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)與約束機(jī)制。
記者：現(xiàn)行的藥品價(jià)格機(jī)制中，有哪些不合理的地方?在此次征求意見稿中是否得到了改善?
牛正乾：在2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》中有這樣一條規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，按順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)銷售。這就會(huì)帶來一些問題，醫(yī)院更愿意用貴的不用便宜的。
比如原來花1元采購的一盒藥，醫(yī)院賣2.5元就可以從中賺1.5元，加價(jià)率是150%;但在2006年這條規(guī)定后，醫(yī)院還想一盒藥賺1.5元的話，采購價(jià)就得是10元，賣到11.5元。也就是說，受到15%加價(jià)率的限制，醫(yī)院想從一盒藥中賺相同的錢，就得采購更貴的藥。
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