9月30日，人社部在官網(wǎng)發(fā)布《人力資源社會(huì)保障部〈關(guān)于2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)〉公開征求意見的通知》，調(diào)整方案公開征求意見已于2016年10月12日截止。業(yè)界翹首以盼數(shù)年的新一版醫(yī)保目錄將于2016年底前成型。工作方案指明了新版醫(yī)保目錄調(diào)入和調(diào)出的基本原則，其中特別提及將調(diào)入部分臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥和職業(yè)病特色用藥。上述表態(tài)無疑將讓已時(shí)隔7年未獲更新的醫(yī)保藥品目錄有機(jī)會(huì)納入一些價(jià)格相對(duì)昂貴、但具有相當(dāng)臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥品，以惠及民生，讓更多普通民眾有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)藥科技進(jìn)步所帶來的一些創(chuàng)新藥、創(chuàng)新療法。同時(shí)，醫(yī)保藥品目錄更新和納入更多創(chuàng)新藥品的舉動(dòng)也意味著近年來醫(yī)保收入放緩、費(fèi)用支出增速居高不下的矛盾進(jìn)一步凸顯，在多省市已出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧值那闆r下，醫(yī)?；鸲倘眽毫≡?，控費(fèi)的要求進(jìn)一步強(qiáng)化。

回顧自“十二五”醫(yī)改規(guī)劃我國(guó)建設(shè)全民醫(yī)療保障制度至今，總體上來看，我國(guó)業(yè)已建成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別覆蓋從業(yè)人員、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和城鄉(xiāng)困難群體?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋全民，至2015年年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)13.5億。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)水平大幅提升，籌資水平不斷提高，保障水平穩(wěn)步提升。2015年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到80%、70%和75%，居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌普遍建立，政策范圍內(nèi)報(bào)銷水平達(dá)50%。2016年初，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高到420元。截至2016年9月，接近20個(gè)省級(jí)區(qū)域打破城鄉(xiāng)戶籍限制，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索建立統(tǒng)一的管理服務(wù)體系。絕大多數(shù)省區(qū)建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，部分省份和地市開始探索跨省跨區(qū)域異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，并啟動(dòng)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌，8省(區(qū)、市)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，基金收支平衡和風(fēng)險(xiǎn)控制能力有所提高，醫(yī)保待遇公平性有所改善。

雖然自2009年啟動(dòng)第三輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了較大成效，但仍存在多個(gè)重要的問題亟待解決和完善：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，弊端日益凸顯，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理體制的政府部門分歧仍深刻存在，整合進(jìn)程滯后于預(yù)期。城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的情況十分嚴(yán)重，極大地浪費(fèi)了原本緊張的醫(yī)保資源，城鄉(xiāng)待遇水平不均衡，不適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。其次，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合缺乏有效激勵(lì)連續(xù)參保的繳費(fèi)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制缺乏可持續(xù)性，缺乏合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保待遇福利化傾向嚴(yán)重，與之并存的是社會(huì)仍缺乏可有效運(yùn)行的、完備的“社會(huì)兜底”性機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支出增長(zhǎng)迅速，特別是2009-2012年期間因基本醫(yī)保體系建成而釋放的巨大就醫(yī)需求和醫(yī)療資源供給的放量增長(zhǎng)，使得醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)超過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平和醫(yī)?；鸬氖杖胨健ｋS著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)步入“新常態(tài)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行面臨不斷增加的巨大壓力。與此形成鮮明對(duì)照的是，居民個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，社會(huì)仍然有強(qiáng)烈的“繼續(xù)增加醫(yī)保保障范圍和保障力度、繼續(xù)大幅降低居民負(fù)擔(dān)比例”的期望和呼聲。

隨著醫(yī)?；I資水平的不斷提高，醫(yī)保覆蓋人群的不斷擴(kuò)展，不論是城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)保管理部門還是新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦管理能力都難以全面實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于衛(wèi)生和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，醫(yī)保支付制度改革推進(jìn)緩慢，醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)逐年增加，基金短缺壓力日益凸顯，基本醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性成為影響制度未來發(fā)展的決定性因素。據(jù)2014年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2013年開始，不論城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)率由低于收入增長(zhǎng)率開始轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂谑杖朐鲩L(zhǎng)率，預(yù)示著不遠(yuǎn)的將來會(huì)出現(xiàn)基金收不抵支的情況。2013年，全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累積結(jié)存全部用完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支。從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含職工和居民)的總體收支情況來看，支出增速已多年超出收入增速，加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)后，2015年情況略有所好轉(zhuǎn)。如果從統(tǒng)籌賬戶的累計(jì)結(jié)存來看，每年仍有增長(zhǎng)，但考慮到支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，城鎮(zhèn)醫(yī)保的當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率持續(xù)下滑。而且，累計(jì)結(jié)存中存在一次性交資金約2000億元，包括財(cái)政對(duì)關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼、個(gè)人補(bǔ)繳預(yù)繳等資金，剩余部分實(shí)際上達(dá)不到人社部至少備付6個(gè)月的規(guī)定。2015年中發(fā)布的華中科技大學(xué)承擔(dān)的教育部重大研究課題《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2014)》指出，醫(yī)?；饘⒃?017年出現(xiàn)全國(guó)范圍的收不抵支，若不強(qiáng)化增收節(jié)支控費(fèi)管理，2022年醫(yī)?；饘?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重穿底。

由于基本醫(yī)?；I資機(jī)制設(shè)計(jì)的不完善，使得醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性受到威脅的可能性在持續(xù)增加，醫(yī)療衛(wèi)生體系仍存在著嚴(yán)重的資源浪費(fèi)、誘導(dǎo)需求和不合理濫用現(xiàn)象，又進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行構(gòu)成威脅。一方面政府財(cái)政未來的狀況難以支撐對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼力度繼續(xù)持續(xù)、快速增長(zhǎng);另一方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)和責(zé)任分擔(dān)失衡，單位和政府繳費(fèi)責(zé)任過重，參保人個(gè)人繳費(fèi)水平過低，個(gè)人未能合理分擔(dān)健康支出責(zé)任，退休職工不繳費(fèi)原則在人口快速老齡化趨勢(shì)下成為巨大隱憂。在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，居民健康預(yù)防不足，患者無序就醫(yī)，分級(jí)診療缺失，越級(jí)診療嚴(yán)重，也極大消耗了原本緊張的基本醫(yī)?；鹳Y源。與此同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還面臨著未來需要增進(jìn)不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間待遇公平性、消弭地區(qū)待遇差別和保障社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)可及性及覆蓋重特大疾病醫(yī)保保障的要求。

如何讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在惠及民生的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)下，合理實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗杖牒椭С龅钠胶?，讓醫(yī)?；鸷突踞t(yī)療保險(xiǎn)制度具備長(zhǎng)期的可持續(xù)性?面對(duì)這一嚴(yán)肅的社會(huì)命題，筆者認(rèn)為，必須采取合理的制度設(shè)計(jì)和調(diào)整，從以下幾個(gè)方面對(duì)我國(guó)全民醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化、甚至重構(gòu)，以從機(jī)制上、可持續(xù)性地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的健康管理與運(yùn)行。

一、整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度體系

基于國(guó)民待遇均等化的原則，推動(dòng)醫(yī)保制度整合，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制。對(duì)于現(xiàn)有三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合方向，過去一直存在路徑爭(zhēng)議，即先行整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，還是先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，在此基礎(chǔ)上最終實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的“三保合一”。2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，確立了在年內(nèi)完成整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的改革方向。隨后，陸續(xù)有20個(gè)省區(qū)公布并實(shí)施具體整合方案，其中有18個(gè)省區(qū)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理歸口到人社部門，但也有陜西和福建分別采取了歸屬衛(wèi)生計(jì)生委或新建立第三部門的管理體制并引發(fā)新的爭(zhēng)議。不論采取哪種管理體制，由單一部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、管理和待遇支付問題，都可以在一定程度上解決前述提及的醫(yī)保管理體制割裂所衍生出來的大多數(shù)問題。但基于《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求以及全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度重要的構(gòu)成部分這一客觀事實(shí)，理應(yīng)將整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一納入人社部門進(jìn)行管理，更有利于從整體上體現(xiàn)依法行政的要求。應(yīng)當(dāng)注意到，雖然國(guó)務(wù)院定下了先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的方向，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合為同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍存在一定的現(xiàn)實(shí)障礙和管理風(fēng)險(xiǎn)，如城鄉(xiāng)居民內(nèi)生的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的異質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生資源可能發(fā)生上浮和逆向再分配，籌資、待遇融合過程中產(chǎn)生的醫(yī)保資源利用和補(bǔ)償差異等。而這些問題和障礙都需要進(jìn)行精心的制度設(shè)計(jì)加以消除。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》提出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，但目前只有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了地級(jí)市統(tǒng)籌，但地級(jí)市統(tǒng)籌以調(diào)劑金模式為主，新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了以縣級(jí)統(tǒng)籌，則是基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的過程中面臨兩項(xiàng)醫(yī)保制度巨大差異的問題。2016年4月底國(guó)務(wù)院辦公廳在深化2016年綜合醫(yī)改工作任務(wù)中提出應(yīng)更快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖〖?jí)統(tǒng)籌，但現(xiàn)實(shí)國(guó)情是各省省域內(nèi)地區(qū)差異巨大，短期內(nèi)難以通過省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)各地級(jí)市之間的待遇平衡和基金統(tǒng)收統(tǒng)支。理性的做法是將整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高到地市級(jí)統(tǒng)籌層次，并以地級(jí)市作為異地醫(yī)療的界定范圍。因?yàn)閺尼t(yī)療資源配置和積水水平上看，地級(jí)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠滿足市域范圍內(nèi)絕大多數(shù)住院患者的醫(yī)療需求，而地市級(jí)醫(yī)?；鸪匾涯軌蚓邆湟欢ǖ娜萘亢涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。

在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的過程中，應(yīng)加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系之間的銜接，推進(jìn)全民參保登記，實(shí)行強(qiáng)制參保和屬地參保，實(shí)現(xiàn)人人參保，未來以合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、建立全民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民參保、高保障水平、全民待遇均等化作為建設(shè)醫(yī)療保障體系的長(zhǎng)期社會(huì)目標(biāo)。此外，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共醫(yī)療基金統(tǒng)籌使用，合并醫(yī)療保險(xiǎn)基金，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治制度以及生育保險(xiǎn)制度、工傷保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)等相關(guān)基金，將各種公共醫(yī)療基金歸口到單一機(jī)構(gòu)管理，以增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買能力，通過提高醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)辦人員的數(shù)量、質(zhì)量，大力推進(jìn)信息化建設(shè)和智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)各類購買服務(wù)間的銜接。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦或承辦基本醫(yī)保，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，為參保人提供個(gè)性化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，逐步探索多元保險(xiǎn)體制。

二、改革全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制

籌資機(jī)制改革的核心內(nèi)容是提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力、實(shí)現(xiàn)基金管理和運(yùn)行的可持續(xù)性、體現(xiàn)籌資的公平性。鑒于我國(guó)目前覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的總體特征仍然是“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體上仍處于中低收入國(guó)家水平，政府財(cái)政的補(bǔ)貼能力有限，而同期社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行將長(zhǎng)期處于“L”形態(tài)，因此，應(yīng)將短期內(nèi)的醫(yī)?；I資機(jī)制改革的核心內(nèi)容定為提高籌資能力和提高個(gè)人的籌資責(zé)任，體現(xiàn)醫(yī)療保障由國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人合理分擔(dān)的原則。

具體做法包括：

建立可持續(xù)的居民參保繳費(fèi)機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，提高居民個(gè)人繳費(fèi)水平，對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍采取現(xiàn)行定額繳費(fèi)方式，政府持續(xù)補(bǔ)貼，但應(yīng)逐步提高未就業(yè)居民的繳費(fèi)水平;政府隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力，不斷提高財(cái)政補(bǔ)貼力度;逐步實(shí)現(xiàn)籌資的個(gè)人、政府合理分擔(dān)。

降低企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)調(diào)整為企業(yè)、個(gè)人合理分擔(dān)，停止將企業(yè)繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)按比例劃撥給個(gè)人賬戶的做法，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，逐步淡化職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶直至取消個(gè)人賬戶或?qū)⑵渲鸩郊{入門診統(tǒng)籌，以解決個(gè)人賬戶導(dǎo)致的分散醫(yī)保統(tǒng)籌基金、巨額結(jié)余資金低效使用或閑置以及個(gè)人賬戶引發(fā)巨大的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。

實(shí)行就業(yè)者屬地化強(qiáng)制參保，解決農(nóng)民工雙重身份導(dǎo)致的重復(fù)參保、有保險(xiǎn)無報(bào)銷、部分人群缺乏保險(xiǎn)等問題。農(nóng)民工事實(shí)上的身份轉(zhuǎn)變使得其不應(yīng)再參加戶籍所在地的新農(nóng)合，而是在其就業(yè)所在地強(qiáng)制參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)待遇和籌資的變化。

提高退休年齡，逐步實(shí)行退休人員以個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和收支平衡能力，體現(xiàn)籌資和使用的公平性原則。退休人員終身繳費(fèi)制度還可以化解異地安置老年人和異地工作人口異地就醫(yī)問題，消除職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接問題。

將公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用，以利于公共衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)銜接，建立連續(xù)性和整合型醫(yī)療服務(wù)體系，以提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率。

三、調(diào)整改革全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇機(jī)制

人口老齡化、人類疾病譜變化、慢性疾病社會(huì)化，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升、醫(yī)藥科技日新月異的進(jìn)步和人們對(duì)更高品質(zhì)健康服務(wù)的追求，都給醫(yī)保資源帶來沉重的壓力。任何一個(gè)醫(yī)保體系的資源都是有限的，而需求則趨于無限。任何一個(gè)醫(yī)保體系都不可能無限滿足醫(yī)療保障的所有需求，只能根據(jù)可供使用資源的多寡、資源體系的可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性提供一個(gè)相對(duì)合理、相對(duì)公平的醫(yī)療健康保障待遇?；谖覈?guó)業(yè)已建成的覆蓋全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;的特征，為保障醫(yī)?；疬\(yùn)行的可持續(xù)性，應(yīng)及時(shí)、合理調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制。

從長(zhǎng)期看，建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險(xiǎn)待遇是社會(huì)發(fā)展的長(zhǎng)期目標(biāo)，但實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)需要充沛的財(cái)力支持，需要長(zhǎng)時(shí)期的社會(huì)發(fā)展充分消弭事實(shí)上存在的國(guó)民身份區(qū)別。從短期看，從社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際出發(fā)，調(diào)整國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平和保障的相對(duì)公平性則是急迫的社會(huì)發(fā)展要求。

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人賬戶保小病，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合以門診統(tǒng)籌保小病。個(gè)人賬戶由個(gè)人自由支出，實(shí)際上未納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理范疇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金占支出總額比重不足20%，保障水平有限?；踞t(yī)保待遇機(jī)制改革應(yīng)著眼于取消個(gè)人賬戶，實(shí)行門診統(tǒng)籌，實(shí)行大小病統(tǒng)包，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于門診小病和預(yù)防健康服務(wù)的支出。這有利于從根源上通過推進(jìn)分級(jí)診療體系的形成、提供連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)提升民眾的健康水平，降低未來的醫(yī)療服務(wù)支出，也有利于提高弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)利用率，提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。

調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制應(yīng)合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平過低，醫(yī)?；鹪O(shè)置了較低的支付限額，三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系均采用相對(duì)狹窄的“正目錄”式管理，使得目前已建立的多層次醫(yī)療保障體系無法有效應(yīng)對(duì)重特大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。需要解決這個(gè)問題，提高重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力，從根本上來說必須提高醫(yī)保基金的籌資能力來予以解決，同時(shí)通過優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)、合理設(shè)置報(bào)銷目錄和疾病支付限額、實(shí)行個(gè)人支付封頂線等多種機(jī)制來配套協(xié)同推進(jìn)。針對(duì)部分特殊人群，建立減少或豁免醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)關(guān)懷機(jī)制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)逐步開展建立差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)藥品，視仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)工作的進(jìn)程和階段性成果，結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購方案的調(diào)整與完善，適時(shí)建立藥品內(nèi)部參考價(jià)格制度，使用基準(zhǔn)藥物之外的藥品，超過基準(zhǔn)藥物支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自付或按比例自付。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置分級(jí)診療目錄，對(duì)于能夠在低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的醫(yī)療服務(wù)全額支付或支付較高水平，對(duì)于不經(jīng)轉(zhuǎn)診而前往更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不予支付或僅支付前述支付水平，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項(xiàng)目予以支付，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不予支付。差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分使用公共資源支付的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和個(gè)人自費(fèi)支付的個(gè)性化私人產(chǎn)品服務(wù)，合理體現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的政府責(zé)任與個(gè)人個(gè)性化服務(wù)選擇間的區(qū)別和界限，同時(shí)有利于體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相對(duì)公平。

四、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革

當(dāng)前正值醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革深入的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，針對(duì)“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生體制下畸形的醫(yī)、藥價(jià)值鏈分配正在重構(gòu)。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基石，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將承擔(dān)著國(guó)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)分散、國(guó)民收入再分配、醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)第三方付費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)性作用。覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度通過確定保障范圍、保障水平和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療和藥品零售機(jī)構(gòu)公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

在提高全民醫(yī)療保障籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上，全民醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大幅上升，已成為醫(yī)療服務(wù)供方收入的主要來源。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合醫(yī)改推動(dòng)之下，未來將通過醫(yī)保支付方式改革逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三方購買醫(yī)療乃至健康管理、預(yù)防服務(wù)。由此，需要建立一整套的支付方式改革機(jī)制，包括支付范圍確定、支付標(biāo)準(zhǔn)確立、監(jiān)管機(jī)制建立、管理機(jī)制建設(shè)等，具體涉及基本醫(yī)療服務(wù)包的內(nèi)涵界定與項(xiàng)目設(shè)置，醫(yī)療服務(wù)成本效益分析，醫(yī)療服務(wù)的成本與價(jià)格核算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的差別目錄及價(jià)格確定，醫(yī)療服務(wù)供方在單一或混合支付方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)供方、需方和第三方的服務(wù)與價(jià)格談判，爭(zhēng)議處理機(jī)制等等。只有通過醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母?，改變當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員扭曲的收入結(jié)構(gòu)和行為激勵(lì)機(jī)制，真正將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐暸R床需要、依可使用資源的科學(xué)、專業(yè)和循證決策，才能使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病，從機(jī)制上提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減少對(duì)醫(yī)療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫(yī)保基金支出和使用的問題，使醫(yī)療保障基金的管理與運(yùn)行實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期和可持續(xù)。

綜上，在“十三五”開局之年、新一輪深化綜合醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，作為國(guó)民社會(huì)保障制度重要構(gòu)成內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正經(jīng)歷啟動(dòng)醫(yī)保管理體制調(diào)整、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付方式改革等重大歷史性變革。作為重要的民生相關(guān)的基礎(chǔ)性制度，全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)前面對(duì)的最重要現(xiàn)實(shí)問題是，國(guó)民經(jīng)濟(jì)增速已放緩，社會(huì)發(fā)展步入新常態(tài)，政府、社會(huì)對(duì)民眾民生的承諾仍有相當(dāng)空間提升，在醫(yī)?；鹈媾R支出增速大幅高于收入增幅之際，如何在保障醫(yī)?；鸪匕踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行的前提條件下實(shí)現(xiàn)基金使用效率提升并能有效服務(wù)于相關(guān)的綜合醫(yī)改政策目標(biāo)?合理應(yīng)對(duì)基金短缺壓力無疑是別一無二的選擇。也只有通過重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度體系、加速各類醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制整合，合理調(diào)整、改革全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資與待遇機(jī)制，通過推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革來推動(dòng)全民醫(yī)療保障制度建設(shè)，優(yōu)化社會(huì)保障體系，最終實(shí)現(xiàn)這一重要政策目標(biāo)。也惟其如此，我國(guó)覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能充分發(fā)揮其制度優(yōu)越性，為民眾帶來切實(shí)可見的科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展的獲得感。