五年前，奧巴馬總統(tǒng)簽署了《患者保護與平價醫(yī)療法案》。從那以后，醫(yī)療衛(wèi)生領域出現(xiàn)了很多改變。該法案按照其基本目標平穩(wěn)地降低了美國未享受醫(yī)療保險人群的比例。2015年，美國未享受醫(yī)療保險成年人的比例僅為12.9%。而在該法案獲得通過的2010年，這一數(shù)字為16.4%。

不過，這份法案的目標遠遠不止提高人們參保率這么簡單。在奧巴馬簽署法案幾個月后，他表示：“這份法案將會降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，讓家庭和小型企業(yè)的醫(yī)療保險變得更加廉價。”總之，他將全世界GDP最多國家20%的年國民收入投入到醫(yī)療衛(wèi)生領域。那么，他都做了什么？

首先要承認，現(xiàn)在評價這份徹底改變醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)法案帶來的經濟影響還為時過早。可是五年已經過去，我們還是可以饒有興致的觀察一些數(shù)字。在《平價醫(yī)療法案》簽署之前，CMS報告稱全美醫(yī)療衛(wèi)生支出費用為2.5萬億美元。而在去年，預測顯示全美醫(yī)療衛(wèi)生支出費用達到了3.1萬億美元。這樣算下來，醫(yī)療衛(wèi)生費用的年增長率僅為4%左右，而且人們預測其在未來十年中的年均增長率接近6%。作為對比，平均年通脹率一般為1~2%。醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的年增長率絕對超過了年通脹率，而且最少超出了2個百分點。那么這6000億美元究竟花在了哪里？

醫(yī)生

《平價醫(yī)療法案》帶來了徹底的改變，而對這種結果感到不開心的醫(yī)生們經常以醫(yī)保報銷減少為論點表達自己的不滿。2009年，醫(yī)生們平均收入為173680美元。而到了2013年，他們的平均收入增長到了187200美元，基本跟上了通脹率的增長速度。因此醫(yī)生們在《平價醫(yī)療法案》獲得通過后在經濟上并沒有什么損失，最起碼目前來看是沒有的。不過，似乎醫(yī)生們高額的收入不是導致醫(yī)療衛(wèi)生支出年增長率超過年通脹率的主要原因。

總體而言，醫(yī)生們在這次醫(yī)療改革中不贏不輸，處于中立狀態(tài)。

保險公司

《平價醫(yī)療法案》試圖努力降低醫(yī)療保險公司的利潤空間。實際上，法案的主要條款規(guī)定了“醫(yī)療賠付率”（保險公司在一定時間內賠償保險損失額與收到保險費用之間的比例）為80%。行政機關相信這樣的規(guī)定可以直接減少保險公司的利潤，從而控制醫(yī)療衛(wèi)生支出費用的增長。

為了評估法案的具體效果，我們要觀察美國五個最大的盈利性醫(yī)療保險公司：United Health Group、Anthem、Aetna、Cigna和Humana。我們要分析這些公司經營帶來的現(xiàn)金流–他們僅通過常規(guī)保險業(yè)務運營所獲取現(xiàn)金的數(shù)量。我最初想要分析凈利潤，但是保險公司的兼并與收購太過復雜，導致凈利潤數(shù)據出現(xiàn)一些波動。如此一來，這個數(shù)據的效果就大打折扣。2009年，五大醫(yī)保公司經營產生的凈現(xiàn)金流量分別為：56億美元、30億美元、25億美元、7億美元和14億美元。這些加起來合計132億美元。去年，五大醫(yī)保公司經營產生的凈現(xiàn)金流量分別為：81億美元、34億美元、34億美元、20億美元和16億美元。合計數(shù)量為185億美元。計算下來我們發(fā)現(xiàn)，五大醫(yī)保公司經營帶來現(xiàn)金流量的年增長率達到了令人矚目的8%。

我想要強調，這些簡單的分析永遠無法推導出這樣的結論：《平價醫(yī)療法案》獲得通過后，五大醫(yī)保公司收入的增加導致了醫(yī)療衛(wèi)生支出費用增長。不過，我覺得我們可以公平的說醫(yī)保公司自2009年開始就發(fā)展的不錯。

總體而言，醫(yī)保公司在這次醫(yī)療改革中是贏家。

醫(yī)院

《平價醫(yī)療法案》出臺后，全國各地開始了針對醫(yī)院績效的大爭論。醫(yī)生們需要處理更多書面文件，而政策法規(guī)也給醫(yī)院更多經濟刺激以鼓勵他們采用大型電子病歷系統(tǒng)。這都為大型醫(yī)院收購小型診所做好了準備。越來越多的參保人群意味著更多人需要使用醫(yī)療護理服務，這也就意味著醫(yī)院的收入會有所增加。但是醫(yī)保報銷不斷減少和經濟處罰措施（將報銷與醫(yī)療績效掛鉤）都對醫(yī)院的收入造成了負面影響。

大部分大型醫(yī)院被認定是非營利機構，因此他們無需提交財務報表。因此，我要用CMS報告數(shù)據中“醫(yī)院護理支出”來進行分析。2009年，CMS報告稱在醫(yī)院護理領域支出7606億美元。這一數(shù)據在2013年增長到9369億美元，年增長率為5.8%?？雌饋磉^去的幾年中美國醫(yī)院系統(tǒng)開銷越來越多。

總體而言，醫(yī)院是這次醫(yī)療改革的贏家。

制藥公司

我們來看醫(yī)療衛(wèi)生領域的另一大巨頭–制藥產業(yè)。美國參保人群增多后，更多需要處方藥的美國人可以通過醫(yī)保買到自己需要的產品，從而使制藥產業(yè)頗為受益。世界上很多國家政府都放棄與制藥企業(yè)談判從而降低價格高昂藥物售價的做法，美國政府也不例外。但是《平價醫(yī)療法案》對制藥公司設定了額外的消費稅，以更強的經濟刺激手段鼓勵基因藥物發(fā)展，并創(chuàng)建了行政系統(tǒng)以審批生物仿制藥。

通過公開報表數(shù)據，我們可以看到發(fā)生的一切。因為與分析醫(yī)保公司相同的原因，我們還是要看經營帶來的現(xiàn)金流量這一數(shù)據。這一次，我們要觀察美國五家收入最多的制藥公司：輝瑞公司、默克公司、強生公司、禮來制藥和安進公司。2009年他們經營帶來的凈現(xiàn)金流分別是：166億美元、34億美元、166億美元、43億美元和63億美元?？傆嫈?shù)據為472億美元。而到了2014年，他們經營帶來的凈現(xiàn)金流分別是：169億美元、79億美元、185億美元、44億美元和86億美元?？傆嫈?shù)據達到了563億美元。這五年里，制藥企業(yè)經營帶來現(xiàn)金流的增長率為3.9%，跑贏了通貨膨脹率。

總體而言，制藥公司是這次醫(yī)療改革的贏家。

美國消費者

下面的計算將嚴格參考改革對普通美國人的經濟影響。這里并不探討《平價醫(yī)療法案》是否提升了美國人民的生活質量。對于成千上萬的美國人而言，參加醫(yī)保并能享受醫(yī)療衛(wèi)生服務顯然是一個巨大的福利。不過，我們目前還無法量化分析這對醫(yī)療護理質量的影響。因此，我們以下的計算不會將福利因素和護理質量變化考慮在內。

《平價醫(yī)療法案》為有工作的美國人帶來了醫(yī)保計劃補貼，并在很多州擴展了Medicaid項目覆蓋范圍以幫助低收入個人獲得醫(yī)療保險。不過，很快也有抱怨之聲浮出水面：醫(yī)保交易所正式開張后，人們認為廣泛的醫(yī)保覆蓋要求導致保險費用提高。為了搞清這個問題，我們要對比一下法案實施前后出現(xiàn)的變化。2009年，美國人平均要在醫(yī)療衛(wèi)生領域支出2500美元的免賠費用。到了2014年，這一數(shù)據增長到3301美元。計算后我們發(fā)現(xiàn)，數(shù)據增長率是6.4%。顯然這一增長超過了通脹速度。

從嚴格的經濟財務角度分析，美國消費者在這一次醫(yī)療改革中扮演了輸家的角色。

再一次強調，上面的全部分析計算都是簡單而粗略的，沒有太多將《平價醫(yī)療法案》對美國經濟帶來的積極影響考慮在內。一屆政府的任期是五年時間，觀察這段時間內醫(yī)療衛(wèi)生領域最大參與者的財務表現(xiàn)是一個很有意思的事情。顯然我們的醫(yī)療開支不斷增長。醫(yī)院、醫(yī)保公司和制藥公司在醫(yī)療改革中如魚得水，但是美國消費者的錢包卻有點縮水。另外，此次醫(yī)療改革對醫(yī)生工資的影響似乎不大。雖然我很確定更多人參保會讓美國人更加健康，但還是希望政策創(chuàng)新者能找到一種方式幫助普通民眾控制醫(yī)療支出的增長速度。