4月14日，國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)上掛出了國家衛(wèi)計(jì)委等9部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)國家基本藥物目錄管理辦法的通知 (國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕52號(hào))》(下稱《通知》)，同時(shí)發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法》(下稱《辦法》)?！锻ㄖ芬怀?，被業(yè)界視為基藥目錄即將調(diào)整的信號(hào)，一時(shí)間成為熱點(diǎn)話題。

四種變化值得關(guān)注

《辦法》是在2009年原衛(wèi)生部等9部門制定的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》（衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕79號(hào)》）的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)修訂，對(duì)比之前的79號(hào)文發(fā)現(xiàn)，本次《辦法》把暫行兩個(gè)字刪除，權(quán)當(dāng)扶正，文件的框架和基本內(nèi)容未做大的改變，但還是出現(xiàn)了一些變化，值得注意。

第一，部隊(duì)醫(yī)院執(zhí)行基藥?！锻ㄖ返?大發(fā)出單位名單里，監(jiān)察部不見了，取而代之的是總后勤部衛(wèi)生部，這是否意味著部隊(duì)系統(tǒng)的醫(yī)院將隨地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)一道執(zhí)行基藥制度？從以往的各項(xiàng)衛(wèi)生政策覆蓋面來看，部隊(duì)系統(tǒng)一直是獨(dú)立于衛(wèi)生系統(tǒng)的。具體到基藥制度，根據(jù)各地情況，有的部隊(duì)醫(yī)院買賬，但更多的是基藥只在公立醫(yī)院推行。如果以上推斷成立的話，基藥將繼續(xù)擴(kuò)大使用范圍和影響范圍。

第二，中藥飲片進(jìn)入目錄。第二條中指出，國家基本藥物目錄中的藥品包括化學(xué)藥品、生物制品、中成藥和中藥飲片，增加了中藥飲片一項(xiàng)。別小看了這一條，中藥飲片在以往的采購銷售中，一直處于模糊地帶，這次明確將其納入基藥目錄，將享受基藥待遇，可謂是大大的利好。按7號(hào)文的精神，中藥飲片仍采用之前的采購方式，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行與廠商自行議價(jià)采購，價(jià)格彈性空間較大，重要的一點(diǎn)，國家明確不會(huì)取消其銷售加成，不進(jìn)入藥占比指標(biāo)考核，醫(yī)院仍然有動(dòng)力推廣。從前景來看，很多由藥品改做耗材的，其實(shí)應(yīng)該考慮中藥飲片才是。

第三，基藥退出機(jī)制更加審慎。對(duì)于基藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，原暫行辦法是直接調(diào)出目錄，此次修訂為“經(jīng)評(píng)估不宜再作為國家基本藥物使用的”，反映了基藥退出機(jī)制更加審慎。

第四，強(qiáng)化監(jiān)管和生產(chǎn)供應(yīng)。第七條中，專家?guī)靵碓丛黾恿怂幤繁O(jiān)管、藥品生產(chǎn)供應(yīng)管理兩方面，體現(xiàn)了基藥制度更加重視監(jiān)管和生產(chǎn)供應(yīng)。

目錄大調(diào)不現(xiàn)實(shí)

那么，基藥目錄會(huì)不會(huì)調(diào)整？會(huì)朝什么方向調(diào)整？

按《辦法》的原則，基藥目錄在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上3年調(diào)整一次。實(shí)際操作層面，《國家基本藥物目錄？基層部分》（2009年版）（也就是業(yè)內(nèi)說的307目錄）2009年頒布，之后的《國家基本藥物目錄》（2012年版）（520目錄）2013年3月份公布，時(shí)間間隔4年之久。

307目錄在新醫(yī)改方案出臺(tái)當(dāng)年發(fā)布基藥管理暫行辦法，當(dāng)年公布目錄，而520目錄則是2012年啟動(dòng)，次年發(fā)布，跨越了近一年時(shí)間。從這個(gè)時(shí)間看，目前公布正式的基藥管理辦法，今年內(nèi)是有可能啟動(dòng)基藥目錄調(diào)整工作的，但正式目錄在今年不大可能推出。

基藥目錄擴(kuò)容與否也是大家關(guān)心的焦點(diǎn)問題，目錄調(diào)整一次，會(huì)創(chuàng)造一次機(jī)會(huì)，當(dāng)然也存在市場(chǎng)格局變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。520目錄出臺(tái)后市場(chǎng)上出現(xiàn)的瘋狂景象，筆者現(xiàn)在還歷歷在目。因此，大家都伸長脖子張望，到底第三版的基藥目錄如何調(diào)整？能否擴(kuò)容？筆者對(duì)此持保守態(tài)度，個(gè)人預(yù)判目錄擴(kuò)容的概率不會(huì)太大，即便擴(kuò)容，也不可能像之前307直接增加到520，一下擴(kuò)充200多個(gè)品種。

從現(xiàn)狀來看，醫(yī)?？刭M(fèi)是大前提，也是政治任務(wù)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)，各部委和各地相關(guān)部門也在通過以下方向努力：一是壓價(jià)。招標(biāo)限價(jià)、帶量采購議價(jià)、專利獨(dú)家品種多方談判、還包括各種形式的二次議價(jià)，就是想盡一切辦法打壓藥品價(jià)格；二是限制藥品使用數(shù)量，制定藥占比指標(biāo)及臨床路徑；三是醫(yī)保支付方式，普遍采用預(yù)付制（包括按病種，按人頭等付費(fèi)方式）；四是嚴(yán)厲監(jiān)管，監(jiān)管鏈條延生到醫(yī)生處方。

試問，在這樣的控費(fèi)背景下，主管部門想盡一切辦法壓縮藥價(jià)和藥品使用數(shù)量，怎么還可能進(jìn)行大規(guī)模的基藥目錄擴(kuò)容？

可能有人認(rèn)為，很多地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都反映藥不夠用甚至鬧藥荒，臨床必需，特別是大醫(yī)院轉(zhuǎn)診回社區(qū)的患者無藥可用，醫(yī)生無藥可開?？墒?，計(jì)算一下，國家基藥520加低價(jià)藥533+地方增補(bǔ)基藥+地方低價(jià)藥，每個(gè)省的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有800個(gè)以上的基藥低價(jià)藥可用，再加上衛(wèi)計(jì)委允許部分非基藥進(jìn)入基層（這個(gè)占比各省不同，但普遍在20%-30%左右，廣東最高，達(dá)40%），差不多有1000個(gè)品種左右可供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)挑選，從總數(shù)上來說供應(yīng)是沒問題的。安徽基本用藥目錄，在不進(jìn)行本省基藥增補(bǔ)的情況下，整合了國家基藥520和醫(yī)保、新農(nóng)合目錄，只有1118個(gè)品種，不是也夠全省使用嗎？

基層喊藥品不夠用，那是相關(guān)政策執(zhí)行的原因，特別是在基藥采購、配送、結(jié)算等環(huán)節(jié)上一環(huán)有所阻滯，后續(xù)環(huán)節(jié)就發(fā)生問題，但這和基藥目錄本身沒有關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，基藥目錄一定會(huì)調(diào)整，但不大可能擴(kuò)容，更不可能大規(guī)模擴(kuò)容。

品種調(diào)整方向較明確

當(dāng)然，調(diào)整還是會(huì)調(diào)整，那到底什么品種會(huì)調(diào)整進(jìn)入基藥目錄？

根據(jù)《辦法》的規(guī)定：調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定：一是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化；二是我國疾病譜變化；三是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；四是國家基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估；五是已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；六是國家基本藥物工作委員會(huì)規(guī)定的其他情況。

其中，第一條“基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化”就是一個(gè)可能會(huì)被當(dāng)做調(diào)整理由來考慮的因素。特別是今年各地進(jìn)行的分級(jí)診療，大醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)，雙向轉(zhuǎn)診。一些術(shù)后患者的康復(fù)、以及慢性病患者需要到基層來實(shí)現(xiàn)后續(xù)的治療，少不了相關(guān)的藥品。

國家基藥520目錄盡管也在307目錄的基礎(chǔ)上增加了一些常見病、慢性病品種（如糖尿病、心腦血管疾病治療性藥品），但還是無法滿足基層的患者需求，特別是兒童用藥和治療重大疾病的藥品，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保承擔(dān)能力還不錯(cuò)的城市，對(duì)此類藥品呼聲不斷。在兩會(huì)期間，有患者反映此類問題，國家衛(wèi)計(jì)委也回應(yīng)會(huì)適當(dāng)對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整。

綜上，基藥目錄應(yīng)該在今年內(nèi)會(huì)啟動(dòng)調(diào)整工作，但目錄不會(huì)這么快出來。基藥目錄會(huì)調(diào)整，但調(diào)出的可能性也存在，大幅擴(kuò)容的概率不大。目錄應(yīng)該會(huì)考慮分級(jí)診療等因素的實(shí)際情況，根據(jù)臨床需求調(diào)整。但考慮到基藥是一個(gè)政策性產(chǎn)品，既有目錄帶來的種種好處，也存在政策帶來的種種風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)鏈接

部分獨(dú)家品種或遇挑戰(zhàn)

基本藥物目錄管理辦法中提出，除急救、搶救用藥外，獨(dú)家生產(chǎn)品種納入國家基本藥物目錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)過單獨(dú)論證。在應(yīng)當(dāng)被移除出基本藥物幾點(diǎn)里面，還有這樣一條，根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可被風(fēng)險(xiǎn)效益比或成本效益比更優(yōu)的品種所替代的。

基本藥物按照要求，對(duì)于獨(dú)家品種等一直要求是謹(jǐn)慎，不提倡的，原因是價(jià)格貴，不符合基藥的要求，現(xiàn)在明確提出要尋找替代品種，對(duì)一些被納入的獨(dú)家品種來說，這可能傳達(dá)了一個(gè)信號(hào)，如果療效沒有強(qiáng)硬的證據(jù)，或會(huì)被踢出基本藥物，尤其是對(duì)目前正備受爭(zhēng)議的中藥注射劑來說，更是高危。