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多年來,政府一直在努力破解醫(yī)藥分家,破解以藥補醫(yī),但是實際效果并不那么明顯。其實,從整個亞洲而言,各國在醫(yī)療改革中都走過艱難的“醫(yī)藥分開”改革之路。
從商業(yè)社會基礎(chǔ)上發(fā)展起來的歐洲和北美,早在13世紀(jì)就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對于歐美國家來說,先找醫(yī)生開處方,再找藥劑師開藥,早已順理成章。
但對于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國家如中國、日本、韓國,“醫(yī)藥合一”,有著強大的文化基因。傳統(tǒng)的中醫(yī)體系下,大夫身兼醫(yī)師與藥劑師兩職,既看病也開藥,逐漸形成了規(guī)則。
將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離,建立現(xiàn)代醫(yī)療制度,必然牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系。日本從明治年間1874年頒布首次寫入“醫(yī)藥分業(yè)”內(nèi)容的《醫(yī)制》,直至平成年間2007年醫(yī)藥分業(yè)率達(dá)到59.7%,用了上百年時間才基本完成“醫(yī)藥分離”的改革,其中的艱辛可想而知。
醫(yī)藥分開也曾流于形式
自古以來,日本一直使用中醫(yī)療法——望聞問切、制劑針灸。迄今為止,中醫(yī)在日語中仍被稱作“漢方醫(yī)”,可見由來已久。
作為自然資源匱乏的島國,日本“以藥補醫(yī)”問題早在明治維新時期就顯現(xiàn)了出來。1874年,當(dāng)時的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。然而,此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化,但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長時間在原地踏步。直至二戰(zhàn)結(jié)束后,日本醫(yī)藥費用仍然奇高,而且藥品安全事故頻發(fā)。
日本民眾雖然對看病現(xiàn)狀不滿,卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識。同時,社會上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無幾。最根本的原因,是長期的“以藥補醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅固的利益鏈條。
當(dāng)時的《醫(yī)制》第41條明確規(guī)定:“醫(yī)生將處方交予患者收取相應(yīng)的診療費、禁止醫(yī)生買賣藥品”;第43條規(guī)定“醫(yī)生進(jìn)行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰”。
1889年,日本明治政府又頒布了整合藥物制度的《藥品經(jīng)營與藥品使用規(guī)則》,正式確立了藥劑師的名稱,從職業(yè)分工上明確醫(yī)生與藥劑師各自職能。但規(guī)則沒有禁止醫(yī)生的配藥行為,因此讓他們打起了“擦邊球”,依然向患者賣藥。當(dāng)時,藥劑師與醫(yī)生對這一模糊不清的規(guī)則都不滿意,害怕利益受損,開始以行業(yè)協(xié)會的名義不斷向政府強力施壓。
1911年,日本政府在第27次帝國會議上不得不表明,無意強制執(zhí)行“醫(yī)藥分業(yè)”制度。本想“兩邊不得罪”地完成改革,最后卻是落得“兩頭不討好”,日本耗時近40年的首次“醫(yī)藥分離”改革宣告流產(chǎn)。
大幅提升診療費,醫(yī)師價值回歸
“以藥補醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于:醫(yī)、患、藥三者之間沒有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系,患者在三方關(guān)系中處于弱勢。因此,日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時保障機制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險等多項已有的醫(yī)療保障制度,建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”。
根據(jù)國民健康保險制度的有關(guān)規(guī)定,日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險,繳納保險金額度與個人所得稅金額成正比。此后,個人就醫(yī)時只需承擔(dān)診療費和醫(yī)藥費的50%。經(jīng)過數(shù)次修改,如今個人承擔(dān)費用已降低到30%,保險范圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人,包括留學(xué)、工作在日本的外國人。
如今,日本超過99%的人口納入了國民健康保險的管理,覆蓋率號稱世界第一。與此同時,醫(yī)、患、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī)、保、藥三方關(guān)系,為改變以藥補醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ)。為了在實踐中破除“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象,日本通過法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程,其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙。
在日本就醫(yī),患者首先需要到醫(yī)院前臺出示保險證,領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡,排號等待醫(yī)生就診。醫(yī)生完成診療后,開具處方的同時,還要在診療卡的既定項目上,標(biāo)注進(jìn)行的診療項目,每一個診療項目都明碼標(biāo)價,一目了然,方便患者進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后,患者將診療卡交給收費處,按照明碼標(biāo)價的30%繳納診療費。隨后,患者拿著處方離開醫(yī)院,前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據(jù)處方抓藥,收取藥物標(biāo)價的30%。
通過這個流程我們不難發(fā)現(xiàn),日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師,其行醫(yī)收入的主要手段,就是通過實施診療,填寫診療卡,換取相應(yīng)的收入。然而,單純依靠診療,并不能完全保障醫(yī)生收入。日本國內(nèi)的知名醫(yī)生及醫(yī)院院長,利用自己的影響力影響《醫(yī)師法》的制定與修改,他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況”下配藥的權(quán)力。這一規(guī)定使得“醫(yī)藥分業(yè)”有名無實。直至1991年,日本用了35年時間,醫(yī)藥分離率才達(dá)到12.8%。
眼看著改革又將失敗,日本政府終于搞清楚了,這不是什么醫(yī)德問題,而是觸及利益集團(tuán)比觸及靈魂還難。再大的改革決心、再嚴(yán)的法律,醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)一旦利益受損,就會找出各種漏洞,發(fā)動魚死網(wǎng)破般的“進(jìn)攻”。
因此,日本政府采用了一項建設(shè)性的措施,不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂,還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫(yī)生看作高級技術(shù)服務(wù)行業(yè),大幅提高醫(yī)生的診療報酬。
1974年2月,日本厚生勞動省將醫(yī)生開具處方的報酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī),在2月修改的基礎(chǔ)上,一口氣將處方費提升4倍。正因為有了這一舉措,1974年,才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后,日本政府不斷提高各項診療報酬,到了1990年,醫(yī)生的診療報酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。
大幅提高診療報酬后,醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生,被患者預(yù)約的次數(shù)就會增多,收入也會隨之提高。換言之,只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系,醫(yī)生的高薪及其帶來的社會地位,才會令全社會信服。
藥店變?yōu)樗幤蜂N售主渠道
提高診療薪酬的措施,保障了醫(yī)生的技術(shù)收益,卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價的差額利益,降低市場藥價,讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖,才能真正解決問題。為此,日本政府也走過了一段艱難的探索歷程,直到1992年,才出臺了有效控制藥價的政策。
這個政策簡單來說,就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離,作為獨立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,由政府來規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價。
1990年,日本全國共有藥店3.6萬多家,到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家。在政府的協(xié)調(diào)下,大部分藥店從出售非處方藥的小店,成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。
1992年,日本厚生省頒布了藥品定價計算公式。這個公式根據(jù)每兩年一次的藥品市場調(diào)查數(shù)據(jù),計算出市場公定價,并且針對每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價。然后設(shè)定一個浮動百分比。經(jīng)過簡單的計算后,市場公定價的誤差不能超過政府基準(zhǔn)價的浮動百分比限制,否則就是違法。
這個百分比在1992年設(shè)置為15%,此后逐年遞減,2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說,政府給藥房留出了足夠的利潤空間,但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前,醫(yī)藥費占據(jù)了日本患者支出的20%以上,甚至一度超過30%,1992年后一直穩(wěn)定在20%以下,并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。
獨立藥店的發(fā)展不僅來自政府對藥品供應(yīng)的調(diào)控,更在于專門性人才——藥劑師隊伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月,日本已有注冊藥劑師27萬余人,是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過大學(xué)藥學(xué)部以上專業(yè)培養(yǎng),并通過考試持證上崗。有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師,患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價取藥,直接在離家最近的藥房取藥即可。
不僅如此,為了防止醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)過多用藥或用錯藥,日本推廣“固定藥店”的做法,鼓勵患者盡量在一家平時利用最方便的藥店固定買藥,比如離住所及工作地點較近的藥店。而藥店的專業(yè)藥劑師會給每位患者建立用藥檔案,并在配藥時詢問患者病情,詳細(xì)記載開藥醫(yī)生的姓名及時間。一旦發(fā)現(xiàn)用藥量異常,藥劑師會仔細(xì)詢問患者的檢查數(shù)值及原因,不僅實現(xiàn)了對患者用藥的系統(tǒng)管理,也是對醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)的一種“變相監(jiān)督”。
這樣一來,患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密,對醫(yī)院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價,就變得容易許多。由于藥房之間存在競爭關(guān)系,因此很難通過出售藥品獲得暴利。
在藥品價格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,藥劑師和醫(yī)生一樣,專業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)精神越出色,主動上門抓藥的患者也就越多,出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群?;颊卟挥迷贀?dān)心看病貴,醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后,反而成為有機會“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎(chǔ)上,日本基本上破除了“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象。
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