“出廠價(jià)20多元一盒的抗癌中成藥蘆筍片，醫(yī)院售價(jià)達(dá)180多元?！碑?dāng)前，一些抗生素新藥、抗癌類藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在。政府工作報(bào)告提出“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)”，兩會(huì)代表委員表示，藥品藥材的質(zhì)量關(guān)系到群眾健康，藥價(jià)的高低關(guān)系到群眾的切身利益。      

90%的藥品有50%的降價(jià)空間      

“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問題都沒有。”在廣西代表團(tuán)的小組討論會(huì)上，全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕一語驚人。      

“10多年來，政府實(shí)施藥品降價(jià)30多次，但卻‘越降越高’?！睆氖轮扑幑ぷ?0多年的韋飛燕坦言，藥企不是不想降，而是不敢降。這里有一系列的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院的回扣是其中之一。全國(guó)人大代表、廣西欽州市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張福維說，藥商出售藥品，早已將回扣計(jì)算在藥價(jià)里，藥價(jià)越高，回扣越高。      

“大多數(shù)藥企并沒有從藥品差價(jià)中得利?！表f飛燕表示，以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會(huì)議等發(fā)票來充抵。     “藥品價(jià)格在醫(yī)改中最敏感、最復(fù)雜。”全國(guó)人大代表、河南輔仁藥業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)朱文臣說，藥品出廠價(jià)包含約15%至20%的提成，是業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。藥價(jià)虛高，是在藥品流通環(huán)節(jié)中層層提高的。最終，患者從醫(yī)院拿到的藥價(jià)更高了。     

藥價(jià)為何走不出“高回扣”怪圈      

張福維說，雖然有些地方試點(diǎn)醫(yī)改，但始終是碎片式的，治標(biāo)不治本，難以走出以藥養(yǎng)醫(yī)的怪圈。      

據(jù)調(diào)查，制藥企業(yè)面向全國(guó)銷售，并在各省市制定銷售計(jì)劃，根據(jù)當(dāng)?shù)氐匿N量來定價(jià)格。一旦有的試點(diǎn)價(jià)格降了，其他地方勢(shì)必也要求跟著降價(jià)。朱文臣說，實(shí)際上，降價(jià)并沒有使制藥企業(yè)的銷售量上升，反而下降了。      

“醫(yī)生的利益空間沒有了，誰來給你開藥？對(duì)于制藥企業(yè)來說，銷售量自然也就降下來了。”韋飛燕坦言，降下去的價(jià)格實(shí)際上就是回扣。取消了回扣，藥品銷售的積極性至少下降80%。      

“藥品招標(biāo)實(shí)在令人難以理解，用藥者和付款者不談價(jià)不定價(jià)，談價(jià)定價(jià)者不用藥也不付款。誰對(duì)藥品的療效負(fù)責(zé)？實(shí)際沒有。”韋飛燕說，不斷變花樣的藥品招標(biāo)，還是萬變不離其宗。制藥企業(yè)擔(dān)心，在當(dāng)前的市場(chǎng)環(huán)境下，沒有回扣就沒有銷量，這就是藥企打價(jià)格保衛(wèi)戰(zhàn)的真實(shí)原因。      

“同一名字的藥品，不同的廠家價(jià)格能差10倍，我們想知道，高價(jià)藥品貴在哪里，低價(jià)藥品質(zhì)量水平是否達(dá)標(biāo)。”張福維說，目前國(guó)家對(duì)藥品、醫(yī)用耗材的定價(jià)是由企業(yè)報(bào)價(jià)，物價(jià)局審批形成的。價(jià)格與成本差距大，形成高回扣，同時(shí)也給賄賂醫(yī)務(wù)人員留下空間。      

藥品價(jià)格由誰定？      

政府工作報(bào)告提出“取消絕大部分藥品政府定價(jià)”。那么，藥品價(jià)格由誰來定價(jià)？      

“藥品價(jià)格應(yīng)該由市場(chǎng)來決定?！敝煳某颊f，降價(jià)必須是建立在企業(yè)自愿的基礎(chǔ)上才能實(shí)現(xiàn)，政府用行政手段強(qiáng)行降價(jià)走不通。      

全國(guó)人大代表、河南宛西制藥董事長(zhǎng)孫耀志說，我國(guó)醫(yī)保產(chǎn)品已經(jīng)實(shí)施電子監(jiān)管碼，企業(yè)生產(chǎn)的每一盒(瓶)藥品，都會(huì)上傳至國(guó)家食藥監(jiān)總局網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫。      

各制藥企業(yè)每年銷售的醫(yī)保藥品，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品數(shù)據(jù)都有據(jù)可查。韋飛燕認(rèn)為，既然放開政府定價(jià)，藥品降價(jià)可以通過市場(chǎng)的“量?jī)r(jià)”談判機(jī)制實(shí)現(xiàn)。她建議，列入國(guó)家財(cái)政支付的醫(yī)保藥品、耗材，由國(guó)家層面指定機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)廠家做“量?jī)r(jià)”談判，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)購(gòu)。   對(duì)此，朱文臣表示，制藥企業(yè)一定會(huì)考慮在得到總銷售量的承諾才可能降價(jià)，而且是全國(guó)統(tǒng)籌總量采購(gòu)，可分省發(fā)貨配送。如果單省試點(diǎn)難以實(shí)現(xiàn)企業(yè)自愿降價(jià)。      

張福維建議，改革藥品定價(jià)體系，由審計(jì)和藥品監(jiān)督等多部門參與，實(shí)施異地審計(jì)。合理地核算成本，防止地方保護(hù)主義；二是逐漸減少或者取消中間環(huán)節(jié)，增加國(guó)家基本用藥的基本數(shù)量?！皩?shí)現(xiàn)藥品、耗材價(jià)格下降50%，這筆降價(jià)將獲得巨大的費(fèi)用空間，可用于支付醫(yī)院開支和補(bǔ)貼診療費(fèi)的提升。”張福維說。      

賽柏藍(lán)點(diǎn)評(píng)：      

從文章可以看出，正是現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中存在的某些制度弊端，導(dǎo)致了這種現(xiàn)象的長(zhǎng)期普遍存在。      

賽柏藍(lán)認(rèn)為，把類似“天價(jià)蘆筍片”僅僅看成是一個(gè)違規(guī)事件，并滿足于揪出一兩個(gè)違規(guī)者進(jìn)行“問責(zé)”，實(shí)際上是認(rèn)定公立醫(yī)院的藥品招標(biāo)采購(gòu)、使用等制度沒有問題。事實(shí)上，這是在否認(rèn)深化“醫(yī)療體制改革”的必要性。      

所謂“改革”必然是要修改現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)的規(guī)則和制度，而非在保持現(xiàn)有規(guī)則不變的情況下選擇性地懲罰“違規(guī)者”。如果藥價(jià)虛高是極個(gè)別現(xiàn)象、如果違規(guī)者是極少數(shù)、如果是懲罰一下少部分違規(guī)者就能解決問題，我們何必要進(jìn)行“新醫(yī)改”？      公立醫(yī)院藥價(jià)虛高是藥品市場(chǎng)扭曲的集中體現(xiàn)。很多人把這種扭曲的根源歸咎于藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品出廠后層層加價(jià)致使最終零售價(jià)過高。基于這種解釋，不少人甚至包括衛(wèi)生、價(jià)格主管部門均把整頓藥品流通環(huán)節(jié)當(dāng)作解決問題的關(guān)鍵，把種種毫無必要亦不可實(shí)施的行政管制措施當(dāng)成靈丹妙藥。這種倒果為因的“診斷”，必然導(dǎo)致緣木求魚的“處方”。      

真正的問題是，為什么公立醫(yī)院會(huì)放任流通環(huán)節(jié)過多且坐享其成呢？公立醫(yī)院是藥品市場(chǎng)的最大終端，終端的制度扭曲必然會(huì)向藥品產(chǎn)業(yè)的中游和上游傳導(dǎo)。不把藥品銷售終端中的制度扭曲糾正過來，僅僅在藥品流通甚至生產(chǎn)環(huán)節(jié)設(shè)置再多的行政管制，就只能依舊深陷這一政策泥潭而無法自拔。      公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位根源于現(xiàn)行醫(yī)療體制的如下弊端：（1）醫(yī)療行業(yè)的高行政壁壘使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上獲得了行政壟斷地位；（2）公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位；（3）由于醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，只要控制處方不外流，它就事實(shí)上壟斷了處方藥的零售業(yè)務(wù)。處方藥銷售占國(guó)內(nèi)藥品零售總額的80%左右，因此公立醫(yī)院事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務(wù)。      

這使得公立醫(yī)院成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對(duì)眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位，數(shù)量眾多的醫(yī)藥企業(yè)基本上沒有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求，包括返點(diǎn)（返利）和回扣；而面對(duì)患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦幏剿幍拈_方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)資格，患者和醫(yī)保基金在很大程度上沒有討價(jià)還價(jià)的能力和選擇權(quán)。      

有一個(gè)典型事實(shí)充分說明了公立醫(yī)院的這種強(qiáng)勢(shì)壟斷地位。  近幾年來中央各部委三令五申公立醫(yī)院采購(gòu)藥品后必須在60天內(nèi)向醫(yī)藥企業(yè)支付采購(gòu)款【（國(guó)辦發(fā)[2015]7號(hào)）文件改成的30天】，但是迄今為止很少有醫(yī)院執(zhí)行這一政策，醫(yī)院購(gòu)藥回款期基本都在半年以上。 遭受長(zhǎng)期拖欠貨款的醫(yī)藥企業(yè)居然忍氣吞聲，還不得不繼續(xù)向公立醫(yī)院供應(yīng)藥品。面對(duì)中央政府的三令五申，公立醫(yī)院卻一再置若罔聞，其強(qiáng)勢(shì)壟斷地位昭然若揭！      

當(dāng)公立醫(yī)院藥價(jià)虛高背后的“服務(wù)”、“返點(diǎn)”甚至“回扣”成為常態(tài)之后，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生實(shí)施治理整頓的效果注定是摁了葫蘆起了瓢。如果我們數(shù)一數(shù)有關(guān)部門專門為此發(fā)出了多少“一紙空文”，就會(huì)知道公立醫(yī)院藥品銷售中的商業(yè)賄賂是如何屢見不鮮、屢揭不停甚至屢禁不止的。既然如此勞而無功，恐怕就必須思考一下問題的癥結(jié)所在。      

為什么在醫(yī)藥領(lǐng)域，如此眾多本來平平常常、規(guī)規(guī)矩矩、勤勤懇懇的醫(yī)生們，必須在違規(guī)的情況下才能生活得好一些？或者，如果不違規(guī)的話，為什么他們不能享有體面的生活？真正有問題的究竟是“違規(guī)者”，還是現(xiàn)有的規(guī)則本身呢？