2015年1月9日，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布通知《關(guān)于對第二批基本藥物交易未簽訂藥品購銷合同機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理的通知》（粵衛(wèi)函（2015）32號）。      

通知指出，在廣東省201406-09輪基本藥物競價(jià)交易中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)存在未按規(guī)定簽訂藥品購銷合同的行為，違反了《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易監(jiān)督管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定。從公布的數(shù)據(jù)上看，被列入“廣東省藥品非誠信交易名單”中有47家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3家生產(chǎn)企業(yè)、12家配送企業(yè)，其各自不同的角色承受著非誠信交易帶來的處罰措施和后果。      

折射：政府無奈企業(yè)心酸患者心寒      

這是廣東省衛(wèi)計(jì)委既2014年12月5日處理第一批之后的第二次舉起大刀，痛下決心嚴(yán)厲推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購中的帶量采購落地的舉措！為在新醫(yī)改的改革道路上，廣東省衛(wèi)計(jì)委這蠻拼的行動點(diǎn)贊！      

從上述事件中，可以看出廣東的的購銷合同的法律約束力發(fā)揮了效力，電子合同的法律效力也就等同于紙質(zhì)購銷合同。那么為什么那么多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)不按時(shí)、按規(guī)定整改和簽署購銷合同呢？除了我們看到政府監(jiān)管部門的無奈、受罰企業(yè)的心酸、患者無藥可用的心寒之外，還這事件背后還隱匿了什么？從事件中又折射出了什么？          

關(guān)鍵詞1：帶量采購量價(jià)掛鉤      

藥品“帶量采購、量價(jià)掛鉤”起源于上海閔行區(qū)，其“一品一規(guī)一廠一配送”的藥品集采模式后來被安徽省借鑒，最終設(shè)計(jì)成了“一品三劑型兩規(guī)格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式。該“單一貨源承諾制”后被寫入國辦發(fā)〔2010〕56號文，即《規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》。從此，基本藥物帶量采購被復(fù)制到全國。      

如今，衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》提出分類采購和帶量采購等思路，縱觀全國各省份目前在實(shí)施的常用低價(jià)藥掛網(wǎng)、江西的藥品集中掛網(wǎng)采購、湖北的基藥低價(jià)藥、2015年啟動的四川、安徽等省份的招標(biāo)文件精神都吻合了上述文件的思路，筆者可以預(yù)測：“帶量采購”已將成為全國藥品集中招標(biāo)采購中的新常態(tài)。      

制度設(shè)計(jì)的初衷：藥品招標(biāo)應(yīng)引入“量”的概念，以此幫助企業(yè)產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，并最終實(shí)現(xiàn)合理降低藥價(jià)和扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)的雙重目標(biāo)。      

落地執(zhí)行差強(qiáng)人意：自2011年全國的基本藥物招標(biāo)之后，“帶量采購、量價(jià)掛鉤”都被照本宣科的寫入了各省的招標(biāo)方案中，但從全國基本藥物執(zhí)行的3年多來看，絕大部分省份的帶量采購都是紙上談兵，這個(gè)關(guān)系生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府采購三方核心的“靴子”未見落地！      

政府采購部門主導(dǎo)藥品集中采購，生產(chǎn)企業(yè)積極參與招標(biāo)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量和銷售市場的憧憬下，以量換價(jià)，主動的把藥品價(jià)格按量測算降下來?？墒撬幤飞a(chǎn)企業(yè)作為投標(biāo)方是處于談判的弱勢地位的，加之中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)能供大于求，全國6000多家生產(chǎn)企業(yè)同類產(chǎn)品競爭白熱化，在這種醫(yī)藥環(huán)境下藥品生產(chǎn)企業(yè)更是被迫降價(jià)。      

筆者查閱了某省2014年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購計(jì)劃表，從表中可以測算該省2014年的全年帶量采購金額約為78.80億元，一看這醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購金額，不少生產(chǎn)企業(yè)就會心猿意馬，憧憬著將來美好的銷售未來，但是這采購量最終么有執(zhí)行落地呢？筆者，打了一個(gè)形象的比如“這就是對生產(chǎn)企業(yè)赤裸裸的“色誘”……。      

關(guān)鍵詞2：聯(lián)合采購二次議價(jià)      

64號文明確提出禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品幾種采購中的二次議價(jià)，然而多年來，二次議價(jià)的探索與討論始終沒有停止。隨著低價(jià)藥政策的正式出臺，在全國藥品集中招標(biāo)采購項(xiàng)目方案中寄生或者衍生而來就有了“聯(lián)合采購、二次議價(jià)”的方法，并在不同類別的藥品采購中加以應(yīng)用。     

 現(xiàn)行的二次議價(jià)包括兩種，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價(jià)的主體，直接與供貨商進(jìn)行議價(jià)，且鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)量價(jià)掛鉤、帶量采購、聯(lián)合采購；二是以市縣為單位，由市縣行政機(jī)構(gòu)代表縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中議價(jià)。      

這對生產(chǎn)企業(yè)意味著什么？在各省藥品集中招標(biāo)掛網(wǎng)采購之后的中標(biāo)價(jià)格，面臨再次進(jìn)行二次議價(jià)降價(jià)。當(dāng)然這里面有個(gè)關(guān)鍵詞“帶量采購、聯(lián)合采購”這是誘導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)積極參與、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度的核心動力。生產(chǎn)企業(yè)需要在二次議價(jià)時(shí)候平衡聯(lián)合采購、帶量采購中的“量、價(jià)”問題，核心矛盾又轉(zhuǎn)移到了“量”上。      

關(guān)鍵詞3：平臺采購全程監(jiān)控      

關(guān)于國家藥品集中招標(biāo)采購的指導(dǎo)下性綱領(lǐng)文件64號文、56號文等都提出了政府主導(dǎo)的招標(biāo)方應(yīng)該建立非營利性的省級藥品集中采購運(yùn)營平臺，所有藥品集中招標(biāo)采購項(xiàng)目的活動都必須要求在公開、公正、透明的省級平臺上運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)采購的“平臺采購、全程監(jiān)控”。      

從筆者工作實(shí)踐中和咨詢相關(guān)的平臺運(yùn)營系統(tǒng)商發(fā)現(xiàn)，目前的平臺絕大多數(shù)省份功能都是應(yīng)用在藥品招標(biāo)掛網(wǎng)的注冊、審核、報(bào)價(jià)、勾選、更改配送關(guān)系等一些招標(biāo)前期過程事務(wù)上，真正的網(wǎng)采率、平臺系統(tǒng)利用率卻很低。比如日常采購訂單執(zhí)行，基本藥物項(xiàng)目執(zhí)行尚屬于良好。      

而占據(jù)全國用藥市場份額巨大的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基本藥物項(xiàng)目網(wǎng)上執(zhí)行就差很遠(yuǎn)，基本上都是只招不管的狀態(tài)。這反應(yīng)出藥品品集中招標(biāo)采購的核心部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)三方購銷合同簽署、執(zhí)行，日常采購訂單配送、貨款支付等執(zhí)行落地等“最后一公里”的細(xì)節(jié)問題根本沒有引起政府相關(guān)監(jiān)督管理部門的足夠重視。      

難點(diǎn)1：帶多大的量？      

“量”這個(gè)概念在藥品集中招標(biāo)采購實(shí)施落地中，會轉(zhuǎn)化為兩種表現(xiàn)形式：采購數(shù)量（比如最小銷售單元：盒、支、瓶…等）和采購金額，而將二者因素緊密連接的橋梁就是第三者“價(jià)”；如何在這三者之間找到平衡，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府主導(dǎo)采購招標(biāo)方、生產(chǎn)企業(yè)長期得以思考、困惑、探索的難題。      

目前，全國各省基本藥物、非基本藥物、低價(jià)藥等分類采購項(xiàng)目中的關(guān)于“帶量采購”的問題，都是因經(jīng)驗(yàn)不足，對藥品用量估算失誤，導(dǎo)致預(yù)算采購量和實(shí)際采購量差距較大，使得帶量采購沒能很好地實(shí)施下去。因?yàn)楦鞯亟?jīng)濟(jì)不平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、醫(yī)療條件、用藥目錄差異大，各地都沒有成功的經(jīng)驗(yàn)與模式，更沒有科學(xué)測算的系統(tǒng)與數(shù)據(jù)，導(dǎo)致上述“帶量采購”的落空。      

目前某些省份文件報(bào)量要求，按照采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上年度用藥量的80%或者上下浮動20%來報(bào)量，這些都是比較粗線條的計(jì)算與預(yù)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量的隨機(jī)性較大，準(zhǔn)確率差容易失誤，而且也不排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面想壓低采購價(jià)格而有意放大采購量的可能性。

帶量采購需要充分現(xiàn)代信息化技術(shù)水平，充分發(fā)揮省級平臺的平臺采購和全程監(jiān)督作用。實(shí)現(xiàn)帶量采購要充分利用目前的省級采購平臺，深入利用和挖掘信息化技術(shù)手段管理監(jiān)督手段，可以嘗試將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)在平臺上建立勾選合同、電子簽章、帶量報(bào)價(jià)、議價(jià)、采購等購銷活動。目前廣東省、重慶市藥品交易所在這一點(diǎn)上的經(jīng)驗(yàn)與做法值得學(xué)習(xí)與借鑒。      

充分利用云計(jì)算技術(shù)、云服務(wù)等現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段，打通省級采購平臺、衛(wèi)生監(jiān)督管理平臺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購平臺、配送公司配送平臺的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，達(dá)到藥品集中采購活動高效、快捷、公開、透明。建立醫(yī)院臨床用藥的科學(xué)用藥數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，進(jìn)行藥理類別、藥品使用結(jié)構(gòu)、結(jié)算方式、資金存量、臨床用藥品種、門診用藥品種、臨床急救及意外風(fēng)險(xiǎn)的臨時(shí)性儲備用藥、往來購價(jià)格等詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)在藥品集中招標(biāo)采購中科學(xué)、合理、可控的帶量采購，而不是采用目前簡單的“加減法”帶量采購。      

難點(diǎn)2：如何帶量？      

首先，帶量采購要解決各地省級藥品集中采購部門只管招，不管采、招采分類、權(quán)責(zé)不清的問題。招采合一，這是頂層設(shè)計(jì)制度上面的問題，誰是招標(biāo)的主體？近日，上海市在這一方面做出了探索性的試點(diǎn)，由政府采購的醫(yī)保部門主導(dǎo)進(jìn)行招標(biāo)采購，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行部分藥品的帶量采購與招標(biāo)。此舉在藥品價(jià)格改革即將全面放開，推行藥品醫(yī)保支付價(jià)格的環(huán)境下，值得其他各省借鑒和學(xué)習(xí)。      

其次，帶量采購要推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購中的信息的公開化、透明化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品集中采購使用的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購哪些藥理作用的藥品？采購數(shù)量多少？期望什么價(jià)格采購？作為投標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)，以什么價(jià)格投標(biāo)？中標(biāo)入圍后有多大采購量？醫(yī)院會不會采購？什么時(shí)候回款？這些信息不透明、不對稱造成了很多的帶量采購無法執(zhí)行！      

醫(yī)療機(jī)構(gòu)積可以極參與招標(biāo)投標(biāo)，提供采購目錄、采購的市場價(jià)格、采購的使用量，省級藥品采購機(jī)構(gòu)匯總醫(yī)院用藥需求，合理編制集中采購藥品清單。根據(jù)藥品定價(jià)分類和質(zhì)量要求確定每個(gè)競價(jià)分組的藥品采購數(shù)量，并向社會公布，在招標(biāo)競價(jià)前公開公示，然后廠家在競價(jià)投標(biāo)時(shí)候可以靶向競標(biāo)，通過價(jià)格競爭和價(jià)格談判，“以數(shù)量換價(jià)格”，有效降低藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。      

第三，帶量采購需要政府相關(guān)管理部門對參與藥品集中招標(biāo)活動中的所有角色建立責(zé)任追究和問責(zé)制度。筆者看來，部分省份帶量采購都是采購前組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量，比如江蘇省、安徽省等在采購平臺對外公布全省采購量，而這個(gè)采購量是否三方都簽署購銷合同蓋章生成具有法律效力的約束條款？      

是否有在政府的省級采購平臺和第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)下執(zhí)行三方合同的采購量？如果三方簽署的采購量執(zhí)行不徹底、拒絕執(zhí)行等風(fēng)險(xiǎn)因素，三方是否事前有約束性和處罰性條款？這些重要的落地細(xì)節(jié)都沒有引起政府相關(guān)監(jiān)督管理部門的足夠重視！      

政府監(jiān)督管理部門應(yīng)該明確藥品集中招標(biāo)活動中的所有角色的權(quán)、責(zé)、利，建立責(zé)任追究、問責(zé)處罰、績效考核、非誠信交易“黑名單”等制度，并充分運(yùn)用上述提到的“平臺采購、全程監(jiān)督”落到實(shí)處！事件中的廣東省衛(wèi)計(jì)委此舉就是踐行了責(zé)任落實(shí)。      

至于帶量采購的合同履約問題，筆者認(rèn)為可以嘗試建立履約保證金制度，建立第三監(jiān)督管理機(jī)制。政府招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)對各自的責(zé)任履約，支付一定額度的保證金交予第三方監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購活動中的全程監(jiān)督和管理；對履約保證金的使用范圍應(yīng)該包括但不限于帶量采購中的“量”的報(bào)量采購、配送、生產(chǎn)供應(yīng)、訂單使用、貨款支付等細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的條款性約束，明確各自角色的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。      

在合同中約定，帶量采購的“量”不能配合完成的，按各自角色責(zé)任條款，實(shí)施履約保證金扣除或處罰措施。目前的藥品集中招標(biāo)采購活動中，更多的是生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)提交履約保證金，迄今為止而未見任何省份的政府部門采購部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有壯士斷腕的勇氣來推進(jìn)“量”的落實(shí)，主動約束采購主體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交履約保證金。      

第四，帶量采購作為政府部門應(yīng)該建立省級采購平臺采購數(shù)據(jù)監(jiān)測與定期統(tǒng)計(jì)通報(bào)制度。作為衛(wèi)生行政部門是否能全程監(jiān)督其購銷雙方的量、價(jià)、貨、款的執(zhí)行是關(guān)鍵性因素，是否有措施與方法真正將醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)之間的藥品購銷信息數(shù)據(jù)透明化、公開化是核心。      

目前國家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)建立了國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息系統(tǒng)，并且已與天津、江蘇、浙江、江西、山東等5省的藥品采購平臺互聯(lián)互通。但筆者認(rèn)為要發(fā)揮和利用好這一平臺功能作用，還有很長的路和大量的工作需要落地，在此情況下，可以在目前省級平臺建立采購數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)通報(bào)專欄，讓整個(gè)藥品集中招標(biāo)采購的購銷環(huán)節(jié)接受公眾的監(jiān)督，切實(shí)做到公開、透明，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“陽光采購”。      

目前從全國的招標(biāo)采購平臺通報(bào)的數(shù)據(jù)來看，數(shù)據(jù)內(nèi)容各異、通報(bào)方式各異，百花齊放。部分省份比如廣西、河北、湖南等省份，筆者覺得從某些省份通報(bào)的數(shù)據(jù)來看，主要通報(bào)數(shù)據(jù)還是以基本藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)為主，數(shù)據(jù)內(nèi)容有點(diǎn)“猶抱琵琶半遮面”的意思，數(shù)據(jù)一般都比較簡單，有的以配送企業(yè)角色或生產(chǎn)企業(yè)角色簡單的采購金額、配送金額、配送率等數(shù)據(jù)通報(bào)，而二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購數(shù)據(jù)全國在各省官網(wǎng)平臺鮮見數(shù)據(jù)通報(bào)。      

在這一點(diǎn)上，縱觀全國各省份，湖北省藥品采購中心的基本藥物日常采購數(shù)據(jù)通報(bào)工作是到位、可圈可點(diǎn)的，堪稱全國典范。據(jù)筆者了解，該省藥品采購中心設(shè)有專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，按月通報(bào)，每期的通報(bào)數(shù)據(jù)比較詳實(shí)：包括了全省所有招標(biāo)主體中的不同角色的數(shù)據(jù)，分門別類從中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)的所有藥品、各縣市(區(qū))采購匯總、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購匯總、配送商業(yè)采購匯總等不同角色，進(jìn)行品種、采購金額、配送金額、入庫金額、配送率、入庫率的通報(bào)。      

這些數(shù)據(jù)才是生產(chǎn)企業(yè)、配送商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管部門及社會公眾最愿意看到的“干貨”！全國其他30個(gè)省市區(qū)應(yīng)該為湖北省藥品采購中心這種蠻負(fù)責(zé)任的行為點(diǎn)贊！      

結(jié)語：空談?wù)`企實(shí)干興醫(yī)      

在新常態(tài)下的“帶量采購”必須建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、生產(chǎn)企業(yè)多方共贏的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中招標(biāo)采購中的參與度，發(fā)揮各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用，帶量采購的“量”才能落實(shí)！      

當(dāng)前藥品集中招標(biāo)中的帶量采購中“量”的缺失，實(shí)質(zhì)上就是藥品集中招標(biāo)采購活動中所有角色“誠信”的缺失、“主體責(zé)任”的缺失！只要主體責(zé)任落實(shí)了，筆者相信，藥品集中招標(biāo)采購的各項(xiàng)活動將會呈現(xiàn)不待揚(yáng)鞭自奮蹄的新局面。      

帶量采購不能畫餅充饑必須釜底抽薪！推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購中的“帶量采購”必須猶如當(dāng)前的反腐力度一樣做到踏石留印，抓鐵有痕，下大力氣推進(jìn)，打通藥品招標(biāo)采購平臺中的“最后一公里”的斷頭路。      

最后，引用我們偉大的王岐山書記的一段話結(jié)束——自勉吧！      

“——?jiǎng)e總是希望發(fā)文件把什么問題都解決了，那是不可能的，那是文牘主義。落實(shí)主體責(zé)任不需要再發(fā)文件，關(guān)鍵是敢不敢、愿不愿意把這個(gè)責(zé)任真正擔(dān)起來！”