自2011年年底，在全國率先啟動(dòng)以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革以來，浙江省同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、財(cái)政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”改革。截至2014年上半年，實(shí)現(xiàn)了全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。

除了在全國率先推行藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)試行零差率銷售，浙江還推出了一系列“組合創(chuàng)新”舉措，促進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展，以逐步實(shí)現(xiàn)“加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生公共服務(wù)的資源整合，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善合理的分級(jí)診療機(jī)制”的要求。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)率先破題

2015年1月12日，國家五部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》(以下簡(jiǎn)稱《若干意見》)正式對(duì)外發(fā)布。就在兩周前，《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)對(duì)外發(fā)布，并于2015年3月1日起正式實(shí)施。

和《若干意見》相比，浙江省的《實(shí)施辦法》顯得更為“超前”，譬如《若干意見》規(guī)定“擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)獲得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意”，而《實(shí)施辦法》則明確：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再需要獲得所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，只需按照規(guī)定程序登記備案即可。

“這次出臺(tái)的《實(shí)施辦法》在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鼓勵(lì)各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，放寬條件，簡(jiǎn)化辦理程序，允許醫(yī)生通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲取合理合規(guī)報(bào)酬?！闭憬⌒l(wèi)計(jì)委副主任馬偉杭說。

馬偉杭認(rèn)為，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是浙江省公立醫(yī)院綜合改革的“組合拳”之一，此舉將有利于從制度設(shè)計(jì)層面撬動(dòng)傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)包括分級(jí)診療、優(yōu)質(zhì)資源下沉、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提升等一系列公立醫(yī)院改革深化。

另有接受記者采訪的醫(yī)療界人士表示，相比一些省份對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“不反對(duì)也不鼓勵(lì)”的態(tài)度，浙江省推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的力度在全國都稱得上領(lǐng)先，此舉不僅有助于推動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)師“去體制化”，也有利于打破要素制約、促進(jìn)醫(yī)療人才自由流動(dòng)。

“雙下沉”推動(dòng)“兩提升”

浙江省人民醫(yī)院是省內(nèi)規(guī)模最大綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該院先后于2011年1月和2013年7月受托管理海寧市第三人民醫(yī)院和淳安縣第一人民醫(yī)院。浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng)黃東勝告訴記者，該院對(duì)兩家醫(yī)院實(shí)行全面托管，不僅由浙江省人民醫(yī)院的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任兩家醫(yī)院的院長(zhǎng)并負(fù)責(zé)日常運(yùn)營(yíng)管理，而且還派出了由業(yè)務(wù)骨干組成的專家團(tuán)隊(duì)充實(shí)兩院的力量。

浙江省人民醫(yī)院黨委副書記兼海寧醫(yī)院院長(zhǎng)胡智明介紹，地處海寧市長(zhǎng)安鎮(zhèn)的海寧三院前身是鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，加上距杭州只有半小時(shí)車程，患者很容易流向附近的余杭區(qū)或者杭州市區(qū)的大醫(yī)院。浙江省人民醫(yī)院托管之后，綜合實(shí)力明顯提升，患者回流等各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)快速增長(zhǎng)。

曾擔(dān)任淳安分院院長(zhǎng)的浙江省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張威告訴記者，2013年7月至2014年8月，淳安分院門急診人次同比增長(zhǎng)15.77%，出院人次同比增長(zhǎng)10.21%;總手術(shù)例數(shù)同比增長(zhǎng)14%;其中三、四類手術(shù)同比增長(zhǎng)13.51%。相當(dāng)一部分原來需要轉(zhuǎn)送杭州的病人在當(dāng)?shù)氐玫搅溯^好治療。

海寧三院、淳安一院的變化得益于浙江省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”戰(zhàn)略，即通過“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”，達(dá)到縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”。

馬偉杭表示，根據(jù)“雙下沉、兩提升”決策，浙江省近年來嚴(yán)格控制城市主城區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院以規(guī)模擴(kuò)張為主的新建(改建)項(xiàng)目，同時(shí)制定相關(guān)政策引導(dǎo)城市三甲醫(yī)院主要通過全面托管的方式加強(qiáng)與縣級(jí)醫(yī)院合作，以管理、技術(shù)、人才、信息為紐帶，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院的人、財(cái)、物下沉流動(dòng)。

截至2014年6月底，全省范圍內(nèi)已有47家縣級(jí)醫(yī)院分別與省、市級(jí)三甲醫(yī)院建立緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系。2015年，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作要覆蓋全省所有地市。

分級(jí)診療制度在2017年基本形成

“三甲醫(yī)院人滿為患。其實(shí)近半數(shù)門診病人和30%左右的住院病人完全可以在基層醫(yī)院得到有效診療?！边@是馬偉杭在深入調(diào)研后對(duì)城市大醫(yī)院診療狀況的評(píng)估。他告訴記者，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力、鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一個(gè)重要目標(biāo)是要形成分級(jí)診療制度。

2014年8月，浙江省衛(wèi)計(jì)委、人力社保廳、發(fā)改委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，在全省范圍內(nèi)開展分級(jí)診療試點(diǎn)。分級(jí)診療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。

據(jù)介紹，構(gòu)建分級(jí)診療格局是浙江省公立醫(yī)院綜合改革當(dāng)前和將來一個(gè)時(shí)期的重要舉措。這一改革要綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段逐步建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度，其中雙向轉(zhuǎn)診要實(shí)現(xiàn)可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管;同時(shí)還要建立責(zé)任醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民之間相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。

根據(jù)浙江省政府辦公廳2013年6月下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的指導(dǎo)意見》要求，到2017年分級(jí)診療制度要基本形成，城市醫(yī)院就診壓力趨于緩解，就診秩序明顯改善。