東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：如果無(wú)法同步推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等系列改革，發(fā)改委單獨(dú)放開(kāi)藥價(jià)管制，并不能解決現(xiàn)行藥價(jià)管理積弊。
過(guò)去20年間中國(guó)藥品價(jià)格管制政策的主導(dǎo)者國(guó)家發(fā)改委，正在主動(dòng)醞釀放權(quán)，且力度之大讓人瞠目。2014年10月30日，微信公號(hào)“賽柏藍(lán)”放出消息稱，國(guó)家發(fā)改委將放開(kāi)全部藥價(jià)管制，藥品價(jià)格有望迎來(lái)市場(chǎng)化。
這個(gè)據(jù)稱從10月27日召開(kāi)的全國(guó)物價(jià)局局長(zhǎng)會(huì)議上傳出的消息，甚至給出了具體而緊迫的開(kāi)放時(shí)間表：血液制品、專利藥等可在2014年年底前放開(kāi)，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品從2015年1月起取消最高零售價(jià)，擬改由醫(yī)保部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。
《中國(guó)證券報(bào)》、《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》等多家媒體隨即跟進(jìn)做了報(bào)道，稱藥價(jià)管理制度醞釀“破冰”。
南方周末記者向數(shù)個(gè)省級(jí)價(jià)格主管部門(mén)核實(shí)，發(fā)改委當(dāng)日確實(shí)召開(kāi)了上述會(huì)議，參加者多是各省發(fā)改委主管價(jià)格的副主任和具體分管價(jià)格的業(yè)務(wù)處長(zhǎng)，征求意見(jiàn)稿也已下發(fā)。且發(fā)改委準(zhǔn)備放開(kāi)的是一系列價(jià)格管制政策，藥價(jià)只是被寫(xiě)在了第一個(gè)。
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司在接到南方周末記者的核實(shí)電話時(shí)，否認(rèn)曾開(kāi)過(guò)這樣一個(gè)會(huì)議，表示不知道相關(guān)的征求意見(jiàn)稿。
“這也正常，說(shuō)明現(xiàn)在還有不同聲音，發(fā)改委還不想公開(kāi)說(shuō)。”接觸過(guò)發(fā)改委文件的醫(yī)藥行業(yè)人士對(duì)南方周末記者說(shuō)。
反腐加速放權(quán)
2014年8月以來(lái)，發(fā)改委價(jià)格司成為腐敗案件重災(zāi)區(qū)，從原司長(zhǎng)曹長(zhǎng)慶到新晉司長(zhǎng)劉振秋，已有三名工作人員被查，其中至少三人從事過(guò)藥品價(jià)格管理，堪稱“塌方式”震動(dòng)。這再次引發(fā)輿論對(duì)價(jià)格管制的討論。
在此背景下，發(fā)改委計(jì)劃放開(kāi)全部藥品價(jià)格管制的消息一出，便被眾多業(yè)內(nèi)人士解讀為，反腐壓力下的被迫放權(quán)之舉。
事實(shí)上，對(duì)現(xiàn)行“藥品最高零售限價(jià)”進(jìn)行改革，早已寫(xiě)在發(fā)改委的日程表上。2013年以來(lái)，發(fā)改委價(jià)格司相關(guān)在職及退休官員就曾多次在公共場(chǎng)合提及藥價(jià)管制改革的思路，進(jìn)行輿論壓力測(cè)試。
“當(dāng)時(shí)我們敢說(shuō)，是因?yàn)樗纠镆呀?jīng)有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。”國(guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查司原司長(zhǎng)李鐳告訴南方周末記者，他曾在2013年11月召開(kāi)的第24屆中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，就藥價(jià)改革做了專門(mén)發(fā)言。
就最新的消息，南方周末記者向李鐳求證，李以沒(méi)有參加最新會(huì)議婉拒，但仍表示從目前會(huì)議透露的改革思路看，和此前已有不同。
發(fā)改委此前已形成的改革思路，在一些價(jià)格司官員的公開(kāi)演講中已有透露。比如，正在接受調(diào)查的原國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副巡視員郭劍英，曾透露未來(lái)藥品價(jià)格改革的核心就是適應(yīng)全民醫(yī)保體系，將現(xiàn)行政府控制最高零售限價(jià)的做法，逐步向以政府管理支付價(jià)格為核心的方式轉(zhuǎn)變。
所謂“支付價(jià)格”，和目前新版本的“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，核心所指大同小異，微妙之處在于，若用“支付價(jià)格”，則法律（價(jià)格法）授權(quán)在國(guó)家發(fā)改委，而用“支付標(biāo)準(zhǔn)”，于情于理都應(yīng)該誰(shuí)埋單誰(shuí)定標(biāo)準(zhǔn)，最大的埋單方是人力資源與社會(huì)保障部。
換句話說(shuō)，此前的改革方案，發(fā)改委仍想繼續(xù)承擔(dān)“支付價(jià)格”的制定之責(zé)，且在放開(kāi)步驟上更推崇“小步慢走”，例如，今年5月份已發(fā)文放開(kāi)低價(jià)藥最高零售價(jià)管控。
腐敗案爆發(fā)后，“發(fā)改委徹底不想管了”，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾對(duì)南方周末記者稱，此前發(fā)改委的主管領(lǐng)導(dǎo)還有一些顧慮，“現(xiàn)在腐敗案一出，加快了發(fā)改委放權(quán)的速度”。
據(jù)知情人士透露，發(fā)改委單方面下發(fā)的征求意見(jiàn)稿有這樣的表述：新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門(mén)牽頭制定。
“這個(gè)改革方向與十八屆三中全會(huì)的精神是一致的，既可以發(fā)揮市場(chǎng)作用，又可以減少腐敗，發(fā)改委肯定是愿意的?！崩铊D認(rèn)為這是發(fā)改委放權(quán)的動(dòng)力。
發(fā)改委獨(dú)臺(tái)唱戲
盡管發(fā)改委已屬意放權(quán)，并將球踢給了人社部，對(duì)方卻一直沒(méi)有接球。
在各種公開(kāi)場(chǎng)合，都難覓人力資源社會(huì)保障部（下簡(jiǎn)稱人社部）的相關(guān)言論，對(duì)于南方周末記者的采訪請(qǐng)求，也以“目前時(shí)機(jī)不方便談”婉拒。
承擔(dān)制定“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”之責(zé)，本屬擴(kuò)權(quán)之舉，對(duì)于人社部當(dāng)下的沉默，牛正乾分析，定價(jià)權(quán)牽涉利益巨大，社會(huì)輿論關(guān)注也很多，“人社部擔(dān)心拿不下來(lái)，也沒(méi)有壓力去要”。
雖然醫(yī)保支付價(jià)格的管控方式更有利于醫(yī)?？刭M(fèi)，但官辦醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的管理機(jī)構(gòu)，控費(fèi)壓力和動(dòng)力均不足，“如果是人力資源和社會(huì)保障有限公司，它肯定馬上就接過(guò)來(lái)了，因?yàn)橐″X(qián)”。
從一般規(guī)律看，如此影響廣泛的政策出臺(tái)，需先在牽頭部委（發(fā)改委）內(nèi)部達(dá)成一致，得到主管領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可，再在相關(guān)部委（人社部、衛(wèi)計(jì)委）中協(xié)調(diào)一致，最終報(bào)國(guó)務(wù)院審批實(shí)施。
目前看，“藥價(jià)管控全部放開(kāi)”的改革，還處于第一階段，雖然流出的“發(fā)改委放權(quán)方案”給出了明確的時(shí)間表，但招商證券醫(yī)藥行業(yè)研究員李?yuàn)檴櫿J(rèn)為，“未必能夠執(zhí)行。人社部是否接球，目前還是個(gè)問(wèn)題，更談不上具體方案的出臺(tái)”。
在傳球方和接球方之外，另一個(gè)影響藥價(jià)的裁判員——衛(wèi)計(jì)委，也未必是發(fā)改委改革倡議的啦啦隊(duì)。
在這個(gè)博弈游戲中，衛(wèi)計(jì)委管控著藥品價(jià)格鏈條上的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)——藥品招標(biāo)。山東大學(xué)衛(wèi)生管理政策研究中心研究員左根永認(rèn)為，“對(duì)藥價(jià)影響最厲害的是衛(wèi)計(jì)委，不是發(fā)改委”。
藥廠生產(chǎn)出藥品后，要想進(jìn)入醫(yī)院銷售，需要翻過(guò)“三座大山”。首先是發(fā)改委的最高零售限價(jià)，然后要進(jìn)入社保部門(mén)控制的國(guó)家和地方的醫(yī)保目錄（其以兩成的品種數(shù)，創(chuàng)造了八成以上的銷售額），最后還要進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)控制的藥品招標(biāo)目錄。在我國(guó)的絕大多數(shù)省區(qū)，藥品的招標(biāo)采購(gòu)在衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)下進(jìn)行。
根據(jù)2010年衛(wèi)生部64號(hào)文（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》），由招標(biāo)形成的招標(biāo)價(jià)，是政府明文要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守的“進(jìn)貨價(jià)”。
然而，在實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)中，理論上可以通過(guò)團(tuán)購(gòu)壓低藥品采購(gòu)價(jià)的招標(biāo)，卻常常招出了比醫(yī)院自己進(jìn)藥更高的價(jià)格，一些藥品供應(yīng)商便開(kāi)始和醫(yī)院私下交易：招標(biāo)價(jià)是10塊，其實(shí)8塊就可以給，但政府非要讓你按照10塊供，只好合同上寫(xiě)10塊，再返給醫(yī)院2塊錢(qián)，這就是所謂的“二次議價(jià)”。
“二次議價(jià)”一定程度上反映了市場(chǎng)可以交易的真實(shí)價(jià)格，但挑戰(zhàn)了招標(biāo)制度的權(quán)威，被衛(wèi)計(jì)委屢次發(fā)文禁止和嚴(yán)查，“招標(biāo)給各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)帶來(lái)了巨大的權(quán)力，他們?cè)敢夥艞墕幔咳绻l(fā)改委放權(quán)，由人社部定一個(gè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)重要問(wèn)題就是招標(biāo)還搞不搞？”牛正乾問(wèn)道。
牛正乾設(shè)想，協(xié)調(diào)的方案可能是，對(duì)現(xiàn)有招標(biāo)制度進(jìn)行改造，“這就涉及醫(yī)保支付價(jià)格如何形成”。
如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由招標(biāo)確定，這個(gè)招標(biāo)由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？如果是人社部主導(dǎo)，或可將目前各省的藥品招標(biāo)采購(gòu)中心劃到人社部，承擔(dān)起確定支付價(jià)格之責(zé)，這樣招標(biāo)部門(mén)就會(huì)希望醫(yī)院和藥廠自主談價(jià)格，談得越低，就會(huì)為其下一年降低醫(yī)保支付價(jià)格提供依據(jù)，目前招標(biāo)制度的一些問(wèn)題就會(huì)得到糾正。
左根永提供的另一種更省力的路徑是，通過(guò)掛網(wǎng)銷售逐漸減小招標(biāo)的影響力，最終“變通地廢除”招標(biāo)。
如果現(xiàn)行招標(biāo)制度不變，就依舊不是企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主定價(jià)，牛正乾認(rèn)為“對(duì)市場(chǎng)的影響很有限”。四川大學(xué)華西藥學(xué)院副教授胡明也認(rèn)為，在衛(wèi)計(jì)委沒(méi)有表態(tài)之前，發(fā)改委的放權(quán)“短期內(nèi)（價(jià)格）不會(huì)有大的影響”。
亦有專家開(kāi)始憂心零售價(jià)限制取消后，高價(jià)藥的價(jià)格會(huì)不會(huì)沖破天花板。左根永說(shuō)，“可能的比較壞的局面是，基本藥物沒(méi)什么影響，高價(jià)的藥反而限制不住了。”
難啃的系統(tǒng)工程
發(fā)改委放開(kāi)藥價(jià)，還只是揭開(kāi)了藥價(jià)管制的第一張皮。“說(shuō)是交給市場(chǎng)，但不可能你想賣(mài)多少醫(yī)保就給你報(bào)多少，國(guó)家承擔(dān)不了?！闭猩套C券李珊珊表示。
即便人社部不再明哲保身、衛(wèi)計(jì)委積極跟進(jìn)放權(quán)、國(guó)務(wù)院迅速一錘定音，以醫(yī)保支付價(jià)格為工具進(jìn)行的藥價(jià)管控改革真正發(fā)揮實(shí)效，還是受到一系列制約。
其中一個(gè)核心問(wèn)題是對(duì)藥品使用擁有絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)的醫(yī)院和醫(yī)生。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立對(duì)南方周末記者說(shuō)，“醫(yī)生手中的處方權(quán)才是最昂貴的”。在他看來(lái)，昂貴的處方權(quán)需要“更聰明的監(jiān)管方式”。
目前，大部分醫(yī)院依舊執(zhí)行15%的藥品加成銷售政策，也就是醫(yī)院在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加成15%賣(mài)給患者，賣(mài)藥收入是醫(yī)院的重要利潤(rùn)來(lái)源，俗稱“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這樣的制度設(shè)計(jì)下，醫(yī)院傾向于進(jìn)貴藥賣(mài)貴藥，因?yàn)樗幵劫F，醫(yī)院收入越高，醫(yī)生回扣越多。
將“醫(yī)保支付價(jià)格”與這樣的醫(yī)院現(xiàn)實(shí)相對(duì)接，可以想見(jiàn)的一個(gè)結(jié)果是，醫(yī)院依然更愿意進(jìn)高價(jià)藥，手握處方權(quán)的醫(yī)生依然有可能鼓勵(lì)患 者用高價(jià)藥。醫(yī)保支付費(fèi)用倒是不會(huì)增加了，但患者的自付比例增加，成本由患者承擔(dān)。
有沒(méi)有一種制度安排能調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生的用藥取向？這就需要醫(yī)保付費(fèi)方式的同步改革。如果醫(yī)保部門(mén)愿意將醫(yī)院給患者用低價(jià)藥的結(jié)余，讓渡給醫(yī)院，并同步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%的藥品加成政策，那么醫(yī)院就有動(dòng)力使用更低價(jià)格的藥品。
新的問(wèn)題又來(lái)了，在此種激勵(lì)機(jī)制下，如何防止醫(yī)院為了多賺錢(qián)而給患者使用價(jià)低但療效差的藥？患者需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)依舊不小。
真正能約束醫(yī)院選擇行為的，應(yīng)該不是價(jià)格政策，而是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是埋單方（包括社保和患者）的選擇，也就是醫(yī)院如果給患者用差的價(jià)低的藥，患者有條件不到它這里看病，社保也不會(huì)和它簽約，而這又有賴于整個(gè)系統(tǒng)改革的推進(jìn)。
新政之效果，恐怕還要等上很長(zhǎng)一段時(shí)間。一些行業(yè)內(nèi)人士也早已看到了這一點(diǎn)，牛正乾就對(duì)南方周末記者稱，僅僅取消“最高零售價(jià)”的管控，“作用是非常有限的”，需要現(xiàn)有招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的同步推進(jìn)。
毫無(wú)疑問(wèn)，這是一個(gè)難啃的系統(tǒng)工程。
“藥價(jià)放開(kāi)只是游戲規(guī)則的一環(huán)，里面變量太多，單就一個(gè)政策無(wú)法看到全局?！崩?yuàn)檴櫿J(rèn)為，全局就是一個(gè)趨勢(shì)——中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)逐步市場(chǎng)化，制度給創(chuàng)新溢價(jià)，給高質(zhì)量仿制藥溢價(jià)，優(yōu)勢(shì)企業(yè)勝出。
不管各方利益如何牽扯，牛正乾認(rèn)為，從國(guó)務(wù)院的高度考慮，“如何形成一個(gè)有效的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”才是改革的根本訴求。
