東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：“分級診療模式在理論上有助于推進分層次醫(yī)保異地就醫(yī)費用結(jié)算。分級診療是醫(yī)療服務(wù)提供體系的一種有序管理，醫(yī)保政策建立在這種結(jié)構(gòu)上會比較容易操作”
隨著全民醫(yī)保時代的到來和城鎮(zhèn)化過程中人員頻繁流動，異地就醫(yī)面臨的“有保難報”窘境，成為新醫(yī)改推進中反映最突出的問題之一。近年各地都進行了一些積極探索，部分省份已實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，但跨省異地就醫(yī)結(jié)算的推廣卻十分緩慢。這一難題的解決預(yù)計將在今年年底得到新政的支持。在人社部10月24日召開的新聞發(fā)布會上，新聞發(fā)言人李忠表示，完善異地就醫(yī)費用結(jié)算政策，目前進展比較順利，爭取能夠在今年四季度發(fā)文。
醫(yī)保異地“漫游”在現(xiàn)有制度環(huán)境下推行難度很大，受訪的專家均表示，省級之間的籌資標準和報銷水平差異較大，尤其是新農(nóng)合的異地推廣會更加復(fù)雜。如果要執(zhí)行，需進一步提高統(tǒng)籌水平，建議建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，而分級診療的有效推廣也將有助于醫(yī)保異地結(jié)算工作的執(zhí)行。
“有保難報”
有資料顯示，目前全國流動人口占人口總數(shù)的18%，跨省流動人口占比達67.2%。伴隨我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展，基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但在異地工作或居住時，卻很難享受到醫(yī)保報銷政策，需回到原參保地報銷。
醫(yī)保異地報銷問題也得到了社會各方的高度關(guān)注。國務(wù)院常務(wù)會議確定今年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作時強調(diào)，要推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算。今年，發(fā)改委、人社部等12部委明確要求，先期在15個省份100個地市開展跨省醫(yī)保費用即時結(jié)算試點。
近日，在人社部召開的新聞發(fā)布會上，據(jù)新聞發(fā)言人李忠介紹，這幾年各地都做了積極探索，逐步實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，并有6個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，分別為北京、天津、上海、重慶、海南和西藏。而在完善省內(nèi)異地報銷方面，全國已有27個省建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中15個省已經(jīng)直接實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。但總體來說，跨省就醫(yī)探索覆蓋面還是比較小，需要國家加強頂層設(shè)計。
各地經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，決定了醫(yī)保政策的差異，繳費基數(shù)、繳費比例、起付標準、報銷比例等方面均不同，就連省級基藥目錄也不相同，這些都加大了醫(yī)保流動的難度。原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員周壽祺教授告訴本報記者，“當前，部分地區(qū)還是市級統(tǒng)籌，沒有實行省級統(tǒng)籌。有些省份雖然已經(jīng)執(zhí)行省內(nèi)異地結(jié)算，但是實際上報銷情況并不理想。在財政體制制度的約束下，省內(nèi)或市內(nèi)的情況有時候很復(fù)雜，進行醫(yī)保異地結(jié)算就會比較困難，省與省之間則更難?！?/div>
“跨省就醫(yī)結(jié)算發(fā)展緩慢的原因是協(xié)調(diào)的問題，省內(nèi)從行政管理的角度相對容易協(xié)調(diào)?！?/div>
東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系主任、醫(yī)療保險研究所所長張曉認為，“以行政區(qū)來劃分各地區(qū)，而財政體系與行政區(qū)域具有直接關(guān)系。要想實行異地醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保資金首先需要獨立。”
與分級診療結(jié)合
目前跨省即時結(jié)算僅僅是部分地區(qū)間進行的點對點的探索，例如之前的長三角地區(qū)各省市之間的區(qū)域協(xié)作。而現(xiàn)在北京和河北跨省醫(yī)保的設(shè)想也正在籌劃中。安徽省則與一家上海醫(yī)院簽訂了異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，并在探索金融社?？ā叭珖ā薄：?、新疆、廈門等地也在今年表態(tài)，開展跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
人社部也表示，將結(jié)合分級診療模式的推開，會同發(fā)改委、財政部和衛(wèi)計委研究分層次推進醫(yī)療保險的異地就醫(yī)費用結(jié)算工作，正在起草文件。文件主要從進一步完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、以異地安置退休人員為重點來推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算。
“點對點的覆蓋面太小，普遍意義不大，并沒有從根源上改變?！蔽錆h大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授張奇林認為，“農(nóng)民工的流動性大，統(tǒng)籌層次比較低，新農(nóng)合的跨省結(jié)算推行肯定更加困難，而且農(nóng)民工和退休人員異地安置的情況不一樣。不過，好在新農(nóng)合可以與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民工就地參加城鎮(zhèn)居民保險，就不會存在異地就醫(yī)的情況?！?/div>
“分級診療模式在理論上有助于推進分層次醫(yī)保異地就醫(yī)費用結(jié)算。分級診療是醫(yī)療服務(wù)提供體系的一種有序管理，醫(yī)保政策建立在這種結(jié)構(gòu)上會比較容易操作。但分級診療并沒有真正做好，基層的功能還沒有發(fā)揮出來。面對這種現(xiàn)實，醫(yī)?？恐Ц吨贫仁强梢园l(fā)揮一點作用，但是醫(yī)保在經(jīng)濟上的刺激，很多人在就診時并不考慮。這與就醫(yī)習(xí)慣和文化有關(guān)，需要時間去引導(dǎo)?！睆垥匀缡钦f。
周壽祺則認為，基本醫(yī)療作為一個公共產(chǎn)品提供給全民，全國應(yīng)該建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，在此基礎(chǔ)上提供補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險，這樣也就不存在各地差異的問題。同時應(yīng)制定需求式的分級就診及結(jié)算辦法，由醫(yī)保方、醫(yī)院和參保人共同商量制定標準合同執(zhí)行。
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