東方醫(yī)藥網(wǎng)導(dǎo)讀：在過去的五年中，青海省共超額完成國家規(guī)定任務(wù)61項，其中，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準及保障水平、縣級公立醫(yī)院綜合改革、藥物集中統(tǒng)一招采、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、疾病應(yīng)急救助、行政村衛(wèi)生室實施基本藥物制度及提高村醫(yī)補助標準、實施分級診療制度、實行“先住院后結(jié)算”醫(yī)療服務(wù)模式等8個方面走在前列。

  青海省，這個全國唯一的目前在全省建立了分級診療機制的省份，在醫(yī)改中又一次走在了前列。

  金秋十月,《法制日報》記者走進青海，實地采訪分級診療制度施行情況。

  2013年9月25日，青海省政府印發(fā)《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》，從當年10月1日起，在全省四級醫(yī)療機構(gòu)全面實施分級診療制度。今年2月20日，省政府再次出臺《關(guān)于進一步完善分級診療制度的若干意見》(下稱《意見》)，進一步完善政策。

  10月14日，在西寧市城中區(qū)南川東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，《法制日報》記者看到這棟六層小高樓里，窗明幾凈，全科醫(yī)生診室、掛號收費室、病房等，就診及住院人數(shù)并不多。據(jù)了解，目前來此轉(zhuǎn)診的人較多，但留下來治療的也在增加。這就是分級診療中的基層醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)《意見》規(guī)定，該醫(yī)保統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)所有參保的患者都要首先來這里就診，或通過這里轉(zhuǎn)診。服務(wù)中心的邱祥建醫(yī)生介紹說，他們這里轉(zhuǎn)診主要走兩個渠道，一是直接轉(zhuǎn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級甲等醫(yī)院----西寧市第一人民醫(yī)院，二是先轉(zhuǎn)二級醫(yī)院，再轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。市級醫(yī)聯(lián)體是指一家三甲醫(yī)院與兩個以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成醫(yī)療聯(lián)合體，又稱總院，總院可與任一分支機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診;縣級醫(yī)聯(lián)體由一個縣級醫(yī)院可帶兩個以上基層醫(yī)療機構(gòu)，如村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心和社區(qū)服務(wù)站。

  邱祥建說，分級診療制度剛開始時，患者很難接受，他們早就習慣想去哪里就去哪里就醫(yī)，加上剛開始轉(zhuǎn)診單需多人簽字蓋章很麻煩，群眾意見大。省市醫(yī)改辦同志潛到基層調(diào)研，促成了《意見》出臺，取消了定點醫(yī)院負責人簽字審批程序，取消醫(yī)保管理部門審批程序，逐步實行網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診。

  《意見》還規(guī)定，特殊人群，如70歲以上老年人、務(wù)工人員、就讀大學生、0至3歲嬰幼兒、重度殘疾人、孕產(chǎn)婦按照“就近、就急”原則，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)救治;對異地居住人員，省外居住的，按照原參保地區(qū)醫(yī)保管理部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，省內(nèi)異地居住的，參照居住地區(qū)分級診療規(guī)定執(zhí)行;同類疾病再次入院治療的患者，可以直接選擇原就治的定點醫(yī)療機構(gòu)治療;轄區(qū)內(nèi)無二級定點醫(yī)療機構(gòu)的，參?；颊咿D(zhuǎn)診時按“就近就醫(yī)”的原則，可選擇統(tǒng)籌區(qū)域外的二級或三級醫(yī)院就醫(yī)。

  《意見》完善的政策還包括，對各地不同級別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率進行了調(diào)整;對需轉(zhuǎn)入下一級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的患者，接收醫(yī)院免掛號費，取消醫(yī)保起付線，并優(yōu)先安排住院治療;實行同級醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果互認制。

  邱祥建說，現(xiàn)在愿意留在基層治療的患者多起來了，他剛接診的一位混合性頸椎病人，聽了診斷結(jié)果和轉(zhuǎn)診政策后留在了中心住院治療。邱祥建說，《意見》對基層醫(yī)院控制轉(zhuǎn)診率有明確要求，他們必須對患者宣傳分級診療制度的好處。他說，好處很明顯，中心的住院條件好(記者看到兩個人一間的病房，帶衛(wèi)生間)，可以共享醫(yī)聯(lián)體(總院)資源，比如專家遠程診療，他們開化驗單患者直接去三甲醫(yī)院檢驗等，更主要的是可節(jié)省費用，在基層治療，醫(yī)保按90%報銷，同樣的病，去二級醫(yī)院治療，醫(yī)保按80%報銷，去三級醫(yī)院治療，醫(yī)保按70%報銷。不按轉(zhuǎn)診程序治療完全自費。以膽結(jié)石病為例，二級醫(yī)院治療可能花四五千元，三甲醫(yī)院就可能要花近兩萬元。

  西寧市第二人民醫(yī)院是個三級乙等醫(yī)院，10月14日，《法制日報》記者來到消化介入科病房，這里每個常規(guī)病房住三到四個病人，過道內(nèi)還放有兩張病床，醫(yī)護人員井然有序地忙碌著。

  醫(yī)務(wù)科主任王運利告訴《法制日報》記者，他們醫(yī)院帶5家分支基層醫(yī)療機構(gòu)組成一個醫(yī)聯(lián)體。今年1至9月，該院從下級醫(yī)療機構(gòu)共轉(zhuǎn)來234位患者，醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)來的可直接住院，不用掛號，治療穩(wěn)定后還可轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，醫(yī)院為此專辟了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

 消化介入科醫(yī)生焦崢說，轉(zhuǎn)診來的病人有化驗單，初診確診時間近，治療起來更有針對性。他們開展不了的業(yè)務(wù)還會往上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，需要的話也往下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，手續(xù)十分簡便。

  據(jù)悉，患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回原診醫(yī)院，既節(jié)約了病人的醫(yī)療費用，又使醫(yī)院有限的資源(病床、醫(yī)護人員等)為更多需要的人群服務(wù)。

不遵分級診療規(guī)定醫(yī)院將取消其醫(yī)保定點資格

  10月15日，青海省衛(wèi)生計生委主要負責人接受《法制日報》記者采訪時說，黨的十八屆三中全會《決定》明確提出“完善合理分級診療模 式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，青海省把建立健全分級診療制度作為進一步深化醫(yī)改的重要手段來抓，取得了階段性成效。青海省要求醫(yī)?；颊咴诮y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院必須遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))→二級定點醫(yī)療機構(gòu)→三級定點醫(yī)療機構(gòu)”的轉(zhuǎn)診順序，得到了國家衛(wèi)生計生委的肯定。

  青海省分級診療制度運行以來，據(jù)不完全統(tǒng)計，截至今年5月底與2012年同期相比，三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次、醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)“兩升兩降”，三級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降了3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別上升了10%和6.5%。以尖扎縣為例，實行分級診療制度以來，縣轉(zhuǎn)省病人643人，鄉(xiāng)轉(zhuǎn)縣665人，省轉(zhuǎn)縣137人，縣轉(zhuǎn)鄉(xiāng)345人，實現(xiàn)了分級診療雙向轉(zhuǎn)診的目的。群眾就醫(yī)習慣逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層服務(wù)能力逐步得到增強，進一步推動了基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。

  青海省明確9項控費措施的同時，采取了六項監(jiān)管措施，為分級診療制度的實施保駕護航。包括各定點醫(yī)療機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)參保職工和居民住院首診治療，明確轉(zhuǎn)診審批責任;將全省一級和二級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率按三個區(qū)域進行劃分：西寧市、海東市為65%和20%;海北、海南、海西州為70%和25%;黃南、果洛、玉樹州為80%和35%，三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過5‰;對使用量大、適用范圍廣和價格高的高值醫(yī)用耗材，實行省級集中統(tǒng)一招標采購，對使用量小且價格高的高值醫(yī)用耗材實行最高限價;定點醫(yī)療機構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診程序的，予以通報批評，情節(jié)嚴重的取消其醫(yī)保定點資格;各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期公布各定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人流向;原則上對連續(xù)兩年以上考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，取消醫(yī)保定點機構(gòu)資格。

  青海省醫(yī)改辦副處長張守順告訴《法制日報》記者，2012年青海省所有縣級公立醫(yī)院進行了綜合改革，今年，國家把青海省39個縣70所縣級公立醫(yī)院全部納入改革試點范圍。青海省委、省政府非常重視，一次性解決縣級醫(yī)院編制問題，人員增長44%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加編制50%，同時增加了這些醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費。青海省75%的財政用于民生，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用報銷達到76%，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，也為分級診療夯實提高基層醫(yī)院服務(wù)能力打下了基礎(chǔ)。

  為了使分級診療制度更加科學，目前青海省衛(wèi)生計生委已在指導(dǎo)各地各級醫(yī)療機構(gòu)整理分級診療疾病目錄，重點是基層醫(yī)院治療的能力;同時，省醫(yī)改辦正在對分級診療進行客觀分析，委托第三方進行全面評估，預(yù)計年底能出結(jié)果，明年還將進一步完善政策，引導(dǎo)群眾改變就醫(yī)習慣。