關(guān)于目前在開展醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式中遇到的一些待解決的問題，逯勇認為，社區(qū)首診不夠理想與藥物采購相關(guān)，“我13年初剛到這邊來的時候，社區(qū)醫(yī)院很多藥是不能用的，呼吸科更是可憐，當時只有臨時短效用于擴張氣管的藥物沙丁胺醇，其他藥物均不能用，后來社?；幠夸浻址砰_了一部分，我才敢在這邊出門診，要不給病人看了也是白看?！?/div>
逯勇口中所指的放開，是指2014年9月份，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能配備使用基本藥物的辦法。逯勇表示，目前還有一部分藥物在社區(qū)醫(yī)院無法購買，如一些抗生素類藥物，這也就直接限制了一些社區(qū)醫(yī)院的診治水平，再者，“患有慢性病的老年人往往服用多種藥物，哪怕其中一種藥物社區(qū)醫(yī)院沒有，患者還得往大醫(yī)院跑?！?/div>
是否回社區(qū)，醫(yī)保問題是很多患者考慮的問題，朝陽醫(yī)院屬于A類醫(yī)院，在醫(yī)保定點醫(yī)院選擇方面不受限制，但是其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院要受醫(yī)保選擇的限制，患者如果要下轉(zhuǎn)，往往要另行修改社?？ㄐ畔?。記者了解到，目前從朝陽醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生在轉(zhuǎn)診單中注明“連續(xù)治療”，即便沒有選定轉(zhuǎn)診的醫(yī)院，患者在相應(yīng)的住院周期產(chǎn)生的費用依然可以在報銷范圍。
值得注意的是，北京市朝陽區(qū)也取消了二次住院的650元起付線標準，即患者雖然從朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)出辦理出院手續(xù)，但通過轉(zhuǎn)診的患者不必按照二次住院起付線650元的標準報銷。
朝陽醫(yī)院副院長童朝暉告訴記者，2014年朝陽醫(yī)院的門急診量總量約為386萬，本院區(qū)門急診增長率為1.5%，東西兩個院區(qū)的增長率為3%，2014年門診量為355萬，增長率為1.5%左右，“我們也在控制門診的增長率。”
現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體更多是“技術(shù)幫忙”
童朝暉介紹，目前醫(yī)聯(lián)體為技術(shù)合作模式，“國外也有類似模式，一家醫(yī)院與周邊幾家醫(yī)院形成類似醫(yī)聯(lián)體的模式，但區(qū)別在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財物統(tǒng)一，工資、人事等由牽頭醫(yī)院負責(zé)。我們現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體模式，更多是幫忙，提供技術(shù)支持，”對于模式，童朝暉表示，很多情況下是“沒有辦法的辦法，因為在現(xiàn)有體制下我們只能這么做，在醫(yī)聯(lián)體模式開展之前，朝陽醫(yī)院與周邊一些基層醫(yī)院的關(guān)系已經(jīng)固有存在，就行政劃分來說，我們屬于北京市管轄，基層醫(yī)院屬朝陽區(qū)，我們與基層醫(yī)院之間并沒有行政、財政的隸屬關(guān)系，目前是通過技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診等方式緩解看病難的問題，這種醫(yī)聯(lián)體是旨在解決看病難的一種途徑。”
報銷比例差別化或有助引導(dǎo)患者基層醫(yī)院就醫(yī)
童朝暉認為，要從根本上解決首診在社區(qū)的問題，還有賴于醫(yī)保體制的變革，“比如提高在基層醫(yī)院就診的報銷比例，有效引導(dǎo)患者去基層?！绷硗?，醫(yī)院藥物采購的差別也是一個方面，“藥品的種類應(yīng)該趨于一致?！?/div>
■問題討論
社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)非常重要
首都兒科研究所醫(yī)務(wù)處處長、普通（新生兒）外科副主任馬麗霜介紹，社區(qū)醫(yī)生的水平參差不齊，是難以讓病人信任而不選擇就醫(yī)的主要原因，而由于診治經(jīng)驗少，缺乏有經(jīng)驗的上級醫(yī)師帶教，社區(qū)醫(yī)生就更難提高診療水平。培訓(xùn)是一個非常重要的工作。社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，收效比較快的辦法，就是讓社區(qū)醫(yī)生到三甲醫(yī)院跟隨專業(yè)醫(yī)師出診。比如，社區(qū)都是常見病，對于小孩兒來說就是發(fā)燒感冒，咳嗽腹瀉。其實這些病在兒研所每天會接觸到很多，醫(yī)生出一天門診，也許能看到幾十個這樣的病人。如果社區(qū)醫(yī)生到兒研所跟一個醫(yī)生出一天門診，就會收獲很大。跟一個星期，可能這些常見病，他就都能看到了。其實這是一個特別好的學(xué)習(xí)過程。但是，社區(qū)醫(yī)生本身人員少，出來學(xué)習(xí)有困難，或者說沒有一個固定的培養(yǎng)機制。如果規(guī)定他兩個月必須要去三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)一周，就可以得到保障。也可以定期安排三甲醫(yī)院的醫(yī)生，下到社區(qū)帶教，幫助出門診，這樣做主要是幫助社區(qū)創(chuàng)建品牌。
首都兒科研究所所長羅毅介紹，朝陽區(qū)兒童（首都兒科研究所）醫(yī)療聯(lián)合體成立后還建立導(dǎo)師制培訓(xùn)體系，首都兒科研究所相關(guān)科室主任對基層醫(yī)師進行兒科常見病、多發(fā)病的診斷治療培訓(xùn)。
此外，還探索建立專家進社區(qū)的長效機制。為緩解兒科醫(yī)療資源不足，充分發(fā)揮退休老專家的作用，有計劃地安排首都兒科研究所退休專家和各?？聘吣曩Y醫(yī)師、技術(shù)骨干進社區(qū)進行門診帶教：開設(shè)特色兒科門診，對預(yù)約及先期篩查的患兒進行鑒別診治；對下轉(zhuǎn)的慢病患兒治療、護理技術(shù)及相關(guān)儀器操作等給予指導(dǎo)；開展部分常規(guī)診療技術(shù)和康復(fù)治療項目；對轄區(qū)兒童開展規(guī)范的聽力篩查、智力測評等預(yù)防保健工作。
共同體應(yīng)是利益流程的整合
在醫(yī)聯(lián)體之外，一些醫(yī)院也開展過其他模式的探索，從2007年9月開始，北大人民醫(yī)院開始主持創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，劉帆告訴記者，共同體的目的在于將不同級別、類型的醫(yī)院進行垂直整合，主要是業(yè)務(wù)流程的整合，所謂共同體即醫(yī)院之間部分利益、流程是共同的，醫(yī)聯(lián)體與共同體類似，“我個人認為只是醫(yī)聯(lián)體中多了一些政府色彩，由于政府牽頭的醫(yī)聯(lián)體多基于區(qū)域劃分，發(fā)展之初會給醫(yī)院帶來好處，但幾年之后可能遇到發(fā)展瓶頸，我認為的共同體是在人們居住地附近可能有幾家醫(yī)院分屬于不同的共同體，相互之間有一定的競爭關(guān)系，人們可以根據(jù)服務(wù)質(zhì)量進行選擇，醫(yī)院也因此具備了提升服務(wù)質(zhì)量的動力。”
■熱點問答
單純擴大地盤改變了醫(yī)聯(lián)體的初衷
Q：在鼓勵社會資本辦醫(yī)的背景下，怎樣避免醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為一些醫(yī)院的“圈地”運動？
劉帆：這應(yīng)該由市場起決定作用，政府的手到底應(yīng)該伸多長是一個關(guān)鍵。從效果來看，我個人更傾向于用市場化的手段進行，在現(xiàn)有情況下與哪些三級醫(yī)院聯(lián)合？讓社區(qū)醫(yī)院也有選擇權(quán)。公立醫(yī)院與社會資本辦醫(yī)對醫(yī)聯(lián)體來說沒有區(qū)別，因為更多是一種業(yè)務(wù)的整合。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該有分級分層的概念，相應(yīng)的轉(zhuǎn)診機制建立好才能有效引導(dǎo)人們有序就醫(yī)，單純的地盤擴大則改變了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷。
陳秋霖（中國社科院副研究員、中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會理論與政策專委會秘書長）：無論是哪種醫(yī)聯(lián)體模式，要實現(xiàn)病人的上轉(zhuǎn)都比較容易，單純以上轉(zhuǎn)病人為主要目的的醫(yī)聯(lián)體其真實目的在于醫(yī)院擴大規(guī)?！，F(xiàn)在需要突破的是病人如何下轉(zhuǎn)，這就需要政府、支付方等介入，雙管齊下，只有人財物真正統(tǒng)一，在體系內(nèi)部，醫(yī)療資源、醫(yī)生才可以自由流動。
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