“杭州市建立了雙向轉(zhuǎn)診平臺。即所有的主城區(qū)45個(gè)社區(qū)中心、包括100多個(gè)社區(qū)服務(wù)站，全部與市級醫(yī)院HIS系統(tǒng)(醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)信息系統(tǒng))無縫對接。”杭州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任周智林對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在此平臺上就可以面向全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號，“我們每個(gè)月會放一些號子到社區(qū)服務(wù)中心，先讓社區(qū)有號源，也是吸引老百姓的一種方法?！?/div>
周智林表示，接下來杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要跟省級大醫(yī)院建雙向轉(zhuǎn)診平臺，“目前浙大附屬二院、浙大附屬邵逸夫醫(yī)院，已經(jīng)和我們轉(zhuǎn)診平臺結(jié)合了，今后幾個(gè)省級大醫(yī)院也會納入?！?/div>
如果首診在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅是為了方便掛號三級醫(yī)院，那社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)極有可能淪為開轉(zhuǎn)診單的地方。如要達(dá)到留常見病、慢性病及康復(fù)患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，最關(guān)鍵的仍然是其醫(yī)療水平與能力要達(dá)到應(yīng)有的水平。而這也是一直困擾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大難題。
對此，杭州市的舉措是“市屬醫(yī)院與城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)資源共享”工程。
“在主城區(qū)四大中心縣域范圍打造五大中心建設(shè)，使得優(yōu)質(zhì)資源縱向流動。”日前，在杭州舉行的“2014長城國際健康論壇-移動醫(yī)療跨界融合與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”上，杭州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任楊建華再次向外界傳遞了“杭州憑借智慧醫(yī)療手段來解決分級診療的難點(diǎn)”的思路。
具體做法是：在主城區(qū)依托杭州市一、市二、市紅會醫(yī)院、市中醫(yī)院4家市屬三甲醫(yī)院建立臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、消毒供應(yīng)中心和慢病聯(lián)合診療中心等“四大中心”，在區(qū)縣(市)建立縣域臨床檢驗(yàn)中心、臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、臨床病理診斷中心和消毒供應(yīng)中心等“五大中心”，讓大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源得到共享。
在此基礎(chǔ)上，今年杭州依托市一集團(tuán)，建立輻射兩區(qū)五縣(市)的杭州市域醫(yī)學(xué)影像會診中心、病理會診中心、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠(yuǎn)程會診中心，實(shí)現(xiàn)了疑難病例的網(wǎng)絡(luò)會診。
以臨床影像會診中心為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到疑難的胸片、CT等影像資料時(shí)，可上傳至市級大醫(yī)院的臨床影像會診中心，會診中心專家會在半小時(shí)內(nèi)提出會診意見傳回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且大醫(yī)院的會診是免費(fèi)的。
“以前檢查結(jié)果互認(rèn)僅僅檢查報(bào)告單，現(xiàn)在市院中間跟社區(qū)服務(wù)中心影像的結(jié)果可以互相調(diào)用，目前影像之間的調(diào)用達(dá)到4.2萬次。”楊建華稱。
有了會診平臺，直接提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療判斷能力。同時(shí)，會診的過程也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程。
“其實(shí)，有些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也有了影像設(shè)備，但關(guān)鍵是片子出來后如何解讀?”杭州一位衛(wèi)生系統(tǒng)的人士表示。
據(jù)浙江當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道稱，今年以來，主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共提交市屬醫(yī)院的疑難心電會診870例、疑難影像會診2107例，成功鑒別診斷出心梗等嚴(yán)重病例數(shù)十例，并使這些病例及時(shí)通過轉(zhuǎn)上級醫(yī)院得到有效救治。
醫(yī)保支付杠桿推動
“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”落地
醫(yī)保支付擴(kuò)大到家庭病床等新型養(yǎng)護(hù)“機(jī)構(gòu)”，對醫(yī)保而言需要更為細(xì)致的支付方案與監(jiān)管能力。
與其他地區(qū)推行分級診療制度不同，杭州的分級診療新政是設(shè)計(jì)在一個(gè)更大框架中，即“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”方案中。
2014年9月，杭州市人民政府辦公廳發(fā)布了《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案(試行)》，這意味著，凡具有杭州市戶籍的參保居民，可以自愿在所在社區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，選擇1名全科醫(yī)生，與其簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議。而社區(qū)醫(yī)生將為其提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床、健康評估等個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)。
該方案顯示，在2015年底前的試點(diǎn)階段，以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)參保居民全覆蓋。
為了推動此項(xiàng)政策，杭州市財(cái)政給予了相關(guān)支持。
“杭州八個(gè)城區(qū)全部推出來了，其中簽約費(fèi)120元錢，兩級財(cái)政支出108塊，個(gè)人承擔(dān)10%，今年啟動的時(shí)候12元錢也免掉了。”杭州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任周智林對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。
事實(shí)上，鼓勵(lì)參保者或居民與社區(qū)醫(yī)師(或稱家庭醫(yī)生)簽訂健康服務(wù)協(xié)議，已經(jīng)在很多地方推行電子健康檔案政策中實(shí)踐過，但效果并不明顯。此番，杭州試圖通過醫(yī)保支付杠桿，真正讓簽約的社區(qū)醫(yī)師，起到分流、引導(dǎo)就醫(yī)秩序的作用。
除了在轉(zhuǎn)診中起到引導(dǎo)作用，杭州醫(yī)保在“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”中也明確了自己的調(diào)節(jié)功能。
“并不是所有情況需要住在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，比如有人跤摔腿骨折后康復(fù)、老年病如老年癡呆，其實(shí)可以在社區(qū)或家庭照料護(hù)理。”謝道溥表示，“社區(qū)協(xié)議醫(yī)生要評估簽約居民是否需要進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)。我們現(xiàn)在有一套雙盲評估的軟件來幫助社區(qū)醫(yī)生。”
杭州市于今年6月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施意見》中顯示，今后杭州市提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”的服務(wù)機(jī)構(gòu)有三類，即家庭型(家庭病床)、日托型(社區(qū)養(yǎng)老日間照料中心)、機(jī)構(gòu)型(各類養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu))
“醫(yī)養(yǎng)護(hù)政策中，醫(yī)保支付待遇方面要明確，我們會把生活照顧和醫(yī)療護(hù)理的項(xiàng)目分開，哪些需要醫(yī)保支付都要明確?！敝x道溥對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在這三類機(jī)構(gòu)中凡是提供了“醫(yī)療護(hù)理”的，醫(yī)保都會給予報(bào)銷支付(當(dāng)然需要簽約醫(yī)生來認(rèn)定)，這樣能夠引導(dǎo)參保者康復(fù)回社區(qū)，更有效利用現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療資源，并促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
醫(yī)保支付擴(kuò)大到家庭病床等新型養(yǎng)護(hù)“機(jī)構(gòu)”，對醫(yī)保而言需要更為細(xì)致的支付方案與監(jiān)管能力。
“你可以理解為這個(gè)病人在社區(qū)醫(yī)院，監(jiān)管手段不一樣，監(jiān)管模式需改變?！敝x道溥對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱，如果是家庭病床，醫(yī)保不支付“床位費(fèi)”，但支付社區(qū)醫(yī)生的巡診費(fèi)。建家庭病床門檻很低，但需要評估，是否需要建床、每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要備案。所有信息與社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一樣的，信息都要上傳。
目前已經(jīng)出臺分級診療政策方案的地方，為了避免社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)任意開“轉(zhuǎn)診單”，在實(shí)施方案中特意量化了“轉(zhuǎn)診率”，即設(shè)置了轉(zhuǎn)診量的“天花板”。但杭州并未制定轉(zhuǎn)診率的規(guī)定。
“我們現(xiàn)在不考核轉(zhuǎn)診率，但我們會用一年里的醫(yī)保數(shù)據(jù)來做評估。”謝道溥表示，如果這個(gè)病人轉(zhuǎn)診后單純開藥，這個(gè)就是不合理的。社區(qū)醫(yī)生不盡職，醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)就很大，但盡職了會是共贏。
杭州醫(yī)保此番調(diào)整，從表面看是擴(kuò)大了醫(yī)保支付范圍，但從結(jié)構(gòu)調(diào)整層面，可以引導(dǎo)老年病、慢病或康復(fù)等參?；颊呋氐郊彝ヘ?fù)擔(dān)更低、也更方便的社區(qū)或家庭養(yǎng)護(hù)，最終使得醫(yī)?；鹗褂酶庸?jié)約有效。
同時(shí)，杭州決策者們希望通過簽約家庭醫(yī)生建立“真正的居民健康檔案”，通過首診與轉(zhuǎn)診建立參保者與社區(qū)醫(yī)生的信任關(guān)系。
“參保人員對全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任總歸要慢慢建立關(guān)系起來，我們認(rèn)為提供簽約居民醫(yī)療健康服務(wù)，就是建立這種信任的契機(jī)，要讓他們自愿去簽，老百姓對社區(qū)醫(yī)生的信任度的建立需要有一個(gè)過程?！敝x道溥表示。
醫(yī)保作為醫(yī)療健康費(fèi)用的籌資方與支付方，支付方向?qū)τ趨⒈Ｕ叩尼t(yī)療養(yǎng)護(hù)行為具有重要的引導(dǎo)調(diào)節(jié)作用。因此，相比其他地方上一輪實(shí)施的“家庭醫(yī)生”或社區(qū)醫(yī)生與居民簽約，杭州的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”由于醫(yī)保的支付介入，才具有了操作實(shí)施的實(shí)質(zhì)意義。
借信息化手段推動醫(yī)改
強(qiáng)大的信息化布局支撐起杭州的“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)?！保源送苿俞t(yī)改。
醫(yī)保支付配合、社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)夯實(shí)，在“醫(yī)養(yǎng)一體化”大健康框架中，杭州正試圖勾勒出一個(gè)簽約醫(yī)生為簽約居民建立健康檔案進(jìn)行健康管理、居民去社區(qū)簽約醫(yī)生處“首診”、簽約醫(yī)生評估居民是否轉(zhuǎn)診的分級診療的全新就醫(yī)體系。
除了醫(yī)保等制度安排，杭州決策者們相信能夠使這套設(shè)計(jì)中的醫(yī)療服務(wù)體系真正架構(gòu)起來的理由還在于，強(qiáng)大的信息化布局支撐起杭州的“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)?！保源送苿俞t(yī)改。
“智慧醫(yī)療推進(jìn)過程中得益于市委市政府所推進(jìn)過程中所創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，像杭州市市民卡2004年開始發(fā)放，到目前已經(jīng)將近800多萬人口擁有市民卡，包括戶籍人口和新杭州人?！睏罱ㄈA表示。
其中，這張市民卡中，整合了醫(yī)?？诘尼t(yī)?？?、衛(wèi)生口的醫(yī)院診療卡、電子健康檔案等多個(gè)部門的信息資源。從而做到了全國其他城市難望項(xiàng)背的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。有了互通的網(wǎng)絡(luò)和整體推進(jìn)的可能，借信息化手段優(yōu)化就診流程、搭建分級轉(zhuǎn)診的平臺也就有了實(shí)現(xiàn)的途徑。
比如市民卡與醫(yī)保打通，充值后，醫(yī)生開完藥可即時(shí)結(jié)賬，免去了收費(fèi)排隊(duì)之苦。這項(xiàng)服務(wù)被稱為“診間結(jié)算”。
“市屬醫(yī)院原來意義傳統(tǒng)收費(fèi)窗口減少31個(gè)，通過醫(yī)患之間這樣近距離的溝通提高群眾的滿意度?！睏罱ㄈA表示，此外，分時(shí)段預(yù)約就診、一體化預(yù)約各項(xiàng)檢查、自助取化驗(yàn)單、在病床邊結(jié)算住院費(fèi)用、住院清單每天發(fā)送短信 這一系列服務(wù)正是由杭州市衛(wèi)生局推動的“智慧醫(yī)療”的產(chǎn)物。
盡管目前看杭州的“智慧醫(yī)療”還僅解決了部分“看病繁”的問題，但杭州決策者們相信，憑借之前信息化積累寶貴醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)，進(jìn)一步深挖、分析這些健康大數(shù)據(jù)，能夠?yàn)榉旨壴\療、合理診療提供信息化支撐。
比如，已在杭州實(shí)施近一年的“醫(yī)保基金智能管理平臺”，加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙?！钡刃袨椤?/div>
“我們試圖摸清哪些診療方案是合理的?”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士曾對本報(bào)記者表示，借助智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保會逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務(wù)合理性的能力。比如10萬個(gè)感冒病人看病，看看副高職稱的醫(yī)生如何診療，主治醫(yī)師如何診療等，通過數(shù)據(jù)模型，找到正態(tài)分布，也就找到了不合理的診療單?！爱吘梗蠖鄶?shù)的治療方案是合理的，超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案?！?/div>
這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中，構(gòu)建“臨床知識庫”的內(nèi)涵。
杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的設(shè)計(jì)者們還希望，臨床知識庫不只是醫(yī)保政策基礎(chǔ)信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與疾病、診斷之間嚴(yán)謹(jǐn)、卻又錯(cuò)綜復(fù)雜的邏輯對應(yīng)關(guān)系，使得計(jì)算機(jī)自動進(jìn)行處方審核成為可能。在對處方數(shù)據(jù)進(jìn)行審核時(shí)，系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)以臨床知識庫為基礎(chǔ)的多維度的自動審核，精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過度醫(yī)療和醫(yī)療缺失。
如果這些臨床知識庫不斷積累，醫(yī)保部門除了拿它進(jìn)行處方審核等醫(yī)療行為的監(jiān)管外，還可以為分級診療提供智力支持，如對基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參保人員治療指引、轉(zhuǎn)診指引，甚至變?yōu)獒t(yī)生提供診療服務(wù)時(shí)的“外腦”。
假如這些“智慧”化、信息化手段能夠提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，從整體結(jié)果而已，會減少醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ彩沟冕t(yī)保在管理、經(jīng)辦能力的提升上，增添了重要的內(nèi)容。
“醫(yī)保的數(shù)據(jù)是最全的，如何將這些數(shù)據(jù)利用起來，利用大數(shù)據(jù)支撐診療服務(wù)，支撐醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)，是我們接下來工作的重點(diǎn)。”謝道溥對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。
除了醫(yī)保、醫(yī)療政策對接分級診療，杭州在基本藥物制度層面也完成了調(diào)整。
“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、慢病基層管理，這些都跟藥物有關(guān)系?！贝饲埃憬⌒l(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度處處長吳朝暉接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，今年浙江基藥招標(biāo)政策中，浙江的基本藥物目錄增加了293種。
盡管杭州還沒有出臺系統(tǒng)的分級診療實(shí)施方案，也不是浙江省分級診療試點(diǎn)，但醫(yī)保、衛(wèi)生、醫(yī)藥等已紛紛出臺環(huán)環(huán)相扣的政策調(diào)整，一場以“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)?！睘楦軛U的分級診療實(shí)驗(yàn)已經(jīng)悄然開始。
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